Új szabályok a gyógyászati segédeszközök rendelésére

Akár betegként, akár a beteg hozzátartozójaként kerülhetünk olyan helyzetbe, hogy olyan gyógyászati segédeszközt kell felírattatni, amelyhez az ellenőrző főorvos ellenjegyzése szükséges. Ilyen gyógyászati segédeszköz például adott mopedek, motorkerékpárok ártámogatással történő rendelése, súlyosan mozgásfogyatékos gyermekeknek és felnőtteknek kerekesszék rendelés, jelzőeszköz-kombinációk rendelése. 2022. április 1-jétől új szabályt kell alkalmazni ezen gyógyászati segédeszközök felírására, tekintettel arra, hogy ez esetben a vény érvényességének további feltétele az egészségbiztosítói ellenjegyzés. Erről az új szabályról az alábbi cikkünkben adunk tájékoztatást.

2022. április 1-jétől alkalmazandó új szabály:

A gyógyászati segédeszközt rendelő orvosnak a fenti bevezetőben foglalt ellenjegyzés érdekében a következőképpen kell eljárnia:

• elektronikus vény esetén a megfelelően kiállított vényt EESZT-ben rögzíti,
• papíralapú rendelés esetén a megfelelően kiállított vényt megküldi a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőnek (NEAK), továbbá
• megküldi a NEAK részére – elektronikus úton történő rendelés esetén a vény EESZT-beli azonosító feltüntetésével – a következőket:
  • az eszköz rendelését alátámasztó diagnózis kapcsán a beteg állapotát, kórtörténetét és addig alkalmazott kezelését is ismertető egészségügyi dokumentációt;
  • a beteg nyilatkozatát, amelyben nyilatkozik az orvosnak arról, hogy az eszköz a rendeltetésének megfelelő használatra alkalmas volt-e, és a terápiás vagy ellátási célt elérte-e. (Erre sorozatgyártású gyógyászati segédeszköznél második alkalommal történő rendelésekor, az adaptív és egyedi méretvétel alapján készült segédeszköznél minden ismételt rendelésekor kerül sor.);
  • a beteg arról szóló nyilatkozatát, hogy a rendelt eszköz funkciójára és működésére vonatkozó alapvető információkat ismeri, továbbá az eszközt a mindennapi életvitelhez rendszeresen használni kívánja, és abban nem akadályozza a környezete vagy egyéb, a rendeléskor általa ismert körülmény.

Ha nem kerültek csatolásra a fenti dokumentumok az ellenjegyzésre benyújtott vényhez, illetve azok hiányosan lettek csatolva, és ezáltal a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg, hogy az ellenjegyzés feltételei fennállnak-e, akkor 15 napos határidővel a NEAK hiánypótlásra szólítja fel az eszközt rendelő orvost. Ha nem történik meg a megadott határidőn belül a hiánypótlás, akkor az ellenjegyzést el fogják utasítani.

Az ellenjegyzést azonban nem minden esetben lehet elutasítani. Azaz az ellenjegyzés nem utasítható el akkor, ha

• a beteg a rendelt eszközt a mindennapi életvitelhez rendszeresen használni kívánja, és abban nem akadályozza a környezete és egyéb, a rendeléskor általa ismert körülmény,
• a beteg jogosult a rendelt eszközhöz nyújtott társadalombiztosítási támogatás igénybevételére,
• a beteg a rendelt eszköz biztonságos és rendeltetésszerű használatára egészségügyi, fizikális és mentális állapota alapján rászorul, és arra alkalmas, továbbá
• az eszköz rendelése a jogszabályokban előírt feltételeknek megfelelően történt.

Megjegyzés: Ha a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg, hogy az utolsó két pontban foglalt feltételek fennállnak-e, a NEAK a beteg háziorvosától és szakorvosától, valamint a szakterület szakfelügyelőjétől véleményt kérhet.

Ellenjegyzés:

Az ellenjegyzés megadását vagy elutasítását az ellenőrző főorvos elektronikus vény esetén az EESZT-ben rögzíti. Papíralapú vény esetén az ellenjegyzés megadását vagy elutasítását a vény hátoldalán fel kell tüntetni a döntést hozó ellenőrző főorvos aláírásával, bélyegzőlenyomatával és dátummal ellátva. Az ellenjegyzett papíralapú vényt az ellenjegyzést követő 3 napon belül a beteg részére meg kell küldeni.

Megjegyzés: Az ellenjegyzés megadásáról mind az eszközt rendelő orvost, mind a beteget tájékoztatni kell.

Az ellenjegyzés elutasítása esetén a vényt érvényteleníteni kell. Az elutasításról a döntés meghozatalát követő 3 napon belül írásbeli indokolást kell küldeni a betegnek, amelyre az érvénytelenített papíralapú vény egyidejű megküldésével kerül sor. Továbbá ezzel egyidejűleg az eszközt rendelő orvost is írásban tájékoztatni kell az elutasítás tényéről és okáról.

Az ellenjegyzés elutasítása ellen a beteg, illetve az eszközt rendelő orvos kifogással élhet. A kifogást az ellenjegyzés elutasításának kézhezvételétől számított 15 napon belül lehet benyújtani a NEAK-hoz. A kifogást a kézhezvételtől számított 30 napon belül kell elbírálni.

Kötszer:

A kötszer is a gyógyászati segédeszközök körébe tartozik. Az ellenjegyzéssel felírható kötszerekre az alábbi külön szabályok vonatkoznak:

A beteg kezelőorvosa kezdeményezi a kötszer esetén az ellenjegyzést. Ennek keretében be kell nyújtania a NEAK felé

• a beteg adott azonosítóit: a beteg nevét, születési idejét, lakcímét vagy tartózkodási helyét, TAJ-számát és
• a kötszer rendelését alátámasztó diagnózissal kapcsolatban a beteg állapotát és az addig alkalmazott kezelést is ismertető kórtörténeti összefoglalót, valamint
• az egészségügyi dokumentációt, amelynek tartalmaznia kell
  • a részletes sebleírást,
  • az egyéb terápiás tényezők ismertetését,
  • a korábbi kezelések leírását, a kezelésekkel elért eredmények bemutatását és
  • a további terápiás terv leírását, ezen belül a kötszer típusát, várhatóan szükséges mennyiségét, a kötéscsere gyakoriságát, a kezelés további várható időtartamát.

Megjegyzés: Az ellenjegyzés megadását vagy elutasítását a benyújtott kórtörténeti összefoglalón kell feltüntetni, a döntést hozó ellenőrző főorvos aláírásával, bélyegzőlenyomatával és dátummal ellátva.

Ha a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg az ellenjegyzés feltételeinek fennállása, a NEAK 8 napos határidő kitűzésével hiánypótlásra szólítja fel a kötszert rendelő orvost. Ha nem történik meg a fenti határidőn belül a hiánypótlás, az ellenjegyzést el fogják utasítani. Ha az ellenjegyzés elutasítására kerül sor, akkor arról az elutasítást követő 5 napon belül írásbeli indokolással együtt tájékoztatni kell a beteget és a beteg kezelőorvosát. A tájékoztatásnak tartalmaznia kell a jogorvoslati lehetőségről szóló ismertetést is.

Ugyanakkor ez esetben is igaz, hogy az ellenjegyzést nem minden esetben lehet elutasítani. Azaz az ellenjegyzés nem utasítható el akkor, ha

• a további kötszerrendelés szakmailag indokolt,
• a kötszer jövőbeni várható hasznosulása megállapítható,
• a beteg jogosult a rendelt kötszerhez nyújtott társadalombiztosítási támogatás igénybevételére, és
• a kötszer rendelése a jogszabályokban előírt feltételeknek megfelelően történt.

Ha az adott dokumentumok alapján, illetve a rendelkezésre álló adatok alapján a további kötszerrendelés szakmai indokoltsága és a kötszer jövőbeni várható hasznosulása nem állapítható meg egyértelműen, a NEAK erre vonatkozóan kiegészítő szakorvosi véleményt, illetve a szakterület országos szakfelügyelőjétől véleményt kérhet.

Ha az ellenjegyzés megadása esetén, az ellenjegyzett kórtörténeti összefoglalót a kezelőorvos részére kell az ellenjegyzést követő munkanapon megküldeni, egyidejűleg a beteget tájékoztatni kell az ellenjegyzés megadásáról. Az ellenjegyzés 4 hónapig érvényes. Az ellenjegyző főorvos 4 hónapnál hosszabb érvényességi időt csak akkor állapíthat meg, ha

• a beteg alap és egyéb betegsége,
• a seb várható gyógyulása és
• a folytatni javasolt terápia

azt indokolttá teszi.

Végezetül meg kell említeni, hogy a fentiekben leírtak jogszabályi alapja a következő:

114/2022. (III. 22.) Korm. rendelete a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának, valamint a támogatás megváltoztatásának szabályairól szóló 451/2017. (XII. 27.) Korm. rendelet módosításáról