Kinek és mikor jár a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás?

MIKOR VEHETJÜK IGÉNYBE A HATÁRON ÁTNYÚLÓ ELLÁTÁST?

A jogszabály megfogalmazása alapján, határon átnyúló ellátásra kerül sor, ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy 

• a külföldi gyógykezelést olyan szolgáltatónál veszi igénybe, amely az uniós rendeletek hatálya alá nem tartozik, illetve 
• a külföldi gyógykezelést nem az uniós rendeletek szabályai szerint kívánja igénybe venni, vagy 
• olyan engedélyt kér, amely kizárólag az ellátás igénybevételére jogosít az egészségügyi szolgáltató megjelölése nélkül, vagy
• az által választott külföldi szolgáltatót az Országos Egészségbiztosítási Pénztár költséghatékonysági okból nem tartja elfogadhatónak, és más szolgáltatóra tesz javaslatot, a beteg azonban a külföldi gyógykezelést nem az engedélyben szereplő, hanem az Európai Unió más tagállamában letelepedett egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe.

A fentieket úgy is összefoglalhatjuk, hogy határon átnyúló ellátás valósul meg, ha a beteget - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat - az Európai Unió más tagállamában vagy az ott letelepedett szolgáltatónál látják el úgy, hogy a beteg azt nem az uniós rendeletek alapján vesz igénybe, hanem 2011/24/EU irányelv alapján. 

A határon átnyúló ellátásra vonatkozó kérelmet az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz kell benyújtani, amelyet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár csak akkor utasíthat el, ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál is biztosítható. Ha ez a feltétel nem áll fenn, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a külföldi gyógykezelést engedélyezi, és döntése mellé kiadja az ún. bírálati lapot.

KÖLTSÉGEK MEGTÉRÍTÉSE

Az egészségbiztosító az ellátás tényleges költségét téríti meg azzal, hogy az egészségbiztosító által fizetendő térítés összege nem haladhatja meg az igénybevétel idején az ellátásra vonatkozó magyarországi közfinanszírozott ellátás belföldi költségének mértékét. Ez azt jelenti, hogy ha pl: egy adott műtéti beavatkozásért 150 000 forintot fizet a magyar egészségbiztosító, de ezt az ellátást Németországban határon átnyúló ellátás keretében vesszük igénybe, ahol 400 000 forint ezen műtét értéke, akkor a német szolgáltatónak kifizetett 400 000 forintból 150 000 forintot kap vissza a magyar egészségbiztosítótól az ellátásban részesült beteg. A fennmaradt 250 000 forint a beteg költsége lesz, azaz az nem kerül visszafizetésre.  

Költségtérítés feltétele, hogy a külföldi ellátást igénybe vevő a megtérítési kérelméhez csatolja:

• a magyar jogszabályok szerint beutaló köteles ellátások esetében a beutalót vagy annak másolatát, és
• az eredeti külföldi számlát, a számla hiteles fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá 
• ha a számlából nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatások, akkor az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozó zárójelentést és ennek hiteles fordítását is csatolni kell.

Ha a biztosított olyan ellátást kíván igénybe venni, amely a magyarországi jogszabályok alapján beutalóhoz kötött, a költség megtérítésének további feltétele, hogy a biztosított az ellátásra rendelkezzen az ellátásra vonatkozó és a jogszabályoknak megfelelő módon kiállított beutalóval.

Gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz kiadásainak megtérítése:

Határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében külföldön felírt és külföldön kiváltott gyógyszer és gyógyászati segédeszköz belföldi költség mértékéig történő megtérítése iránti kérelmet csak akkor lehet benyújtani, ha a jogosult a kiváltást megelőzően az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak a rendelvény és a vonatkozó betegdokumentáció másolatát megküldte. Mindezek alapján a belföldi költség mértékéig történő megtérítést gyógyszer és gyógyászati segédeszköz kapcsán kérelmezik, a költségek megtérítésének feltétele, hogy a megtérítési kérelméhez csatolni kell

• a kiváltás alapjául szolgáló orvosi rendelvényt vagy annak másolatát,
• a rendelés alapjául szolgáló egészségügyi dokumentációt és 
• az eredeti külföldi számlát, a számla hiteles fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást. 

A kérelmező, Magyarországon felírt gyógyszer és gyógyászati segédeszköz külföldi kiváltását megelőzően kérheti az Országos Egészségbiztosítási Pénztár tájékoztatását arra vonatkozóan, hogy részére milyen mértékű költségtérítés jár. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a tájékoztatását a kérelem kézhezvételétől számított 8 napon belül küldi meg.

A jogszabályok előírják, hogy milyen pont, illetve összeghatár alatt nem kell foglalkoznia az egészségbiztosítónak a megtérítéssel. Ennek oka, hogy az eljárás többe kerülne, mint a megtérítendő összeg. Mindezek alapján:

• megjelenési esetenként 3000 járóbeteg-szakellátási OENO pontértéket vagy azzal egyenértékű finanszírozási értéket nem meghaladó megtérítés iránti kérelem nem teljesíthető. Egy megjelenési esetnek számít fogorvosi ellátás, gondozóintézeti ellátás, járóbeteg-szakellátás – ideértve a CT, MRI vizsgálatokat, az orvosi klinikai laboratóriumi, mikrobiológiai, a molekuláris biológiai vizsgálatokat – esetén az egy napon, egy szolgáltatónál, egy szakmában elvégzett ellátás,
• gyógyszer, gyógyászati segédeszköz megtérítése iránti kérelem esetén az orvosi rendelvényenként 4 500 Ft támogatási értéket meg nem haladó megtérítés iránti kérelem 

nem teljesíthető.

HOGYAN KAPHATNAK A MAGYAR BETEGEK TÁJÉKOZTATÁST A HATÁRON ÁTNYÚLÓ ELLÁTÁSOKKAL KAPCSOLATBAN?

A betegek a határon átnyúló ellátásokról az ún. kapcsolattartó pontokon kaphatnak információt. Hazánkban a kapcsolattartó pont az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ. A Központ többek között tájékoztatást ad a határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevételével kapcsolatos jogokról és jogosultságokról, a panasztételi valamint a jogorvoslati eljárásokról és felvilágosítást ad más tagállamban levő nemzeti kapcsolattartó pont vagy pontok elérhetőségéről.