Keresőképtelenség esetei és a keresőképtelenség igazolása

A hatályos szabály alapján a keresőképtelenség elbírálásának célja, hogy a betegszabadság, illetőleg táppénz igénybevételéhez az arra jogosult orvos megállapítsa és igazolja, hogy a munkavállaló (biztosított) a munkáját betegsége vagy beteg gyermeke ápolása miatt nem tudja ellátni. Az alábbi cikkben összefoglaljuk a keresőképtelenség eseteit, annak igazolását, és kitérünk a beteg együttműködési kötelezettségére is. Meg kell említeni, hogy a keresőképtelenség azért is aktuális témakör, mert 2023. júliusában a táppénzre vonatkozó szabályok változni fognak, amelyről a közeljövőben adunk részletes tájékoztatást.

• Elsőként tekintsük át a keresőképtelenség eseteit:

A keresőképtelenség eseteit a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény részletezi. Ezen törvény 44. §-ában a keresőképtelenség alábbi öt esete különíthető el:

Keresőképtelen:

• az, aki a betegsége miatt a munkáját nem tudja ellátni, valamint aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül. A betegségből eredő keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetőleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott;
• az a nő is, aki várandóssága, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és csecsemőgondozási díjra nem jogosult. Azaz, a szülő nő a szülésre tekintettel keresőképtelennek minősül, ha csecsemőgondozási díjra nem jogosult;
• az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja. Azaz az orvos keresőképtelennek minősítheti az édesanyát, ha a például a kórházban a csecsemőt koraszülött (PIC osztályon) kezelik és az édesanya rendszeresen bejár a gyermekét szoptatni;
• a szülő, aki 12 évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése időtartamára, ha a gyermeke mellett tartózkodik a kórházban, illetve saját háztartásában nevelt 12 évesnél fiatalabb beteg gyermekét otthon ápolja;
• akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható. Az eltiltást, elkülönítést vagy zárlatot az azt elrendelő határozat bizonyítja.

Meg kell említeni, hogy méltányosságból adható táppénz tekintetében keresőképtelen az a szülő is, aki 12 éves, vagy annál idősebb, de 18 évesnél fiatalabb beteg gyermekét otthon ápolja, vagy gyermeke kórházi kezelésének időtartamára abban az esetben, ha gyermeke mellett tartózkodik a kórházban.

Megjegyzés: Az orvos a betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál azt a foglalkozást, illetőleg munkakör veszi alapul, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott.

• Nézzük meg, hogy milyen kötelezettségei vannak a betegnek a keresőképtelenség alatt?

A keresőképtelen személy

• köteles betartani az orvos utasításait, így különösen a gyógyulását elősegítő, meghatározott idejű ágynyugalomra, valamint a tartózkodási helyről való kijárás korlátozására vonatkozóan,
• köteles az elrendelt vizsgálatokon megjelenni,
• továbbá köteles arra – amit talán kevesen tudnak -, hogy ha a keresőképtelensége alatt más orvos is kezeli, erről a keresőképtelen állományban tartó orvost tájékoztassa.

Hosszan tartó keresőképteleség esetén – azaz 30 napot meghaladó keresőképtelenségnél - a felülvéleményező főorvos havonta legalább egyszer felülvéleményezi a keresőképtelenséget, kivéve, ha a keresőképtelenség felülvéleményezésének időtartamát ennél hosszabb időben állapította meg. Az egy hónapot meghaladóan táppénzes állományban lévő fekvőbeteg orvosszakmai felülvéleményezését - a szakértő főorvos utasítására - a beteg tartózkodási helyén is elvégezheti.

Megjegyzés: A fennti kötelezettségek kapcsán meg kell jegyzeni, hogy a táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy a keresőképesség elbírálásának ellenőrzése során a szakértő, illetve a felülvéleményező főorvos általi vizsgálatához nem járult hozzá, vagy ha a keresőképességét elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be, illetve a gyógyulását tudatosan késlelteti.

• Keresőképtelenség igazolása:

A keresőképtelenség (illetve a keresőképesség) elbírálására és igazolására az alábbi orvosok jogosultak:

• a háziorvos, házi gyermekorvos, ha a háziorvosi tevékenységre a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel (NEAK) szerződést kötött,
• a járóbeteg-szakellátás orvosa, ha erre a feladatellátásra a NEAK-kal finanszírozási szerződést kötött intézmény vezetője kijelölte, és a járóképes beteg ellátására területileg vagy a háziorvos beutalása alapján illetékes,
• az ideggondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó, valamint az onkológiai gondozó szakorvosa, ha erre a feladatellátásra a NEAK-kal finanszírozási szerződést kötött intézmény vezetője kijelölte,
• a fővárosi és vármegyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró megyeszékhely szerinti járási hivatala,
• kormányhivatallal felülvéleményező tevékenységre szerződött főorvos.
• A kórházi kezelés időtartamára, valamint a pszichiátriai beteg alkalmazkodó (adaptációs) szabadsága esetén a kórház igazolja a keresőképtelenséget. Az utóbbi esetben a betegség mellett az „adaptációs szabadság” megjelölést és annak időtartamát is fel kell tüntetni.

Megjegyzés: Ha a keresőképtelenséget nem a biztosított vagy gyermekének háziorvosa állapítja meg, úgy erről az eljáró orvosnak - a megállapítással egyidejűleg - a biztosított vagy gyermekének háziorvosát írásban haladéktalanul értesítenie kell.

Keresőképtelenség visszamenőleges igazolása:

A keresőképtelenség legfeljebb 5 napra visszamenőleg igazolható. Az orvosi dokumentáció alapján a kormányhivatal szakértő főorvosa azonban jogosult akár 30 napra is visszamenőleg igazolni a keresőképtelenséget. A fentiektől eltérően, kivételesen indokolt esetben, az orvosszakértői szerv a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb 6 hónapra visszamenőleg is igazolhatja.

A keresőképtelenség típusát az orvos által megjelölt kód tartalmazza, amely az alábbi lehet:

Figyelemmel kell lenni arra, hogy a keresőképtelenséget eredeti orvosi igazolással lehet érvényesíteni. Ha például a biztosított munkaviszonyban és egyéni vállalkozói jogviszonyban is dolgozik, és mindegyik jogviszonyában keresőképtelennek minősül, akkor két eredeti orvosi igazolást köteles a keresőképtelenséget megállapító orvos kiállítani.

Végezetül meg kell említeni, hogy nem egyszer előfordul, hogy a beteg már nem jogosult táppénzre, azonban a keresőképtelensége továbbra is fennáll. Ez esetben a következők szerint történik a keresőképtelenség igazolása:

• Amennyiben a keresőképtelenség igazolását táppénzre nem jogosult személy kéri, azt a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos adja ki.
• Ha a biztosított a táppénzre való jogosultság időtartamát kimerítette, az orvos a keresőképtelenségét „L” kóddal lezárja, és a lezárás tényét a beteg egészségügyi dokumentációjában rögzíti.
• Továbbra is fennálló, folyamatos keresőképtelenség esetén a biztosított kérésére az orvos kiadja 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet 6. számú melléklete szerinti igazolást.