Változások az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak megállapításában és a kifizetőhelyeiben

2023. július 1-jétől módosul az egészségbiztosítás több szabálya, és a kifizetőhelyekre vonatkozó jogszabály is. A változások nagy terjedelmére tekintettel az alábbi cikkünkben az egészségbiztosítási ellátások megállapítására vonatkozó módosításokat és a kifizetőhelyekre vonatkozó új szabályokat részletezem. A következő cikkünkben a keresőképtelenségre, a táppénzre, a hallgatói (diplomás) gyermekgondozási díj összegére, a nyilvántartásra és az adatszolgáltatásra vonatkozó új szabályokat foglalom össze.

2022. évi LXXV. törvény 2023. július 1-jétől módosítja többek között az 1997. évi LXXXIII. törvényt (Ebtv.). Az Ebtv. módosítása kapcsán elsőként az ellátások megállapítására vonatkozó változásokat – az alábbi 5 pontba összefoglalva - ismertetem.

1. Ellátás összegének megállapítása:

A hatályos szabály alapján az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai és a baleseti táppénz összegének megállapításánál az ellátásra való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyban bevallott jövedelem kerül figyelembevételre, ezért a korábbi foglalkoztatótól származó jövedelmek figyelembevételére nincs lehetőség. Ez a szabály 2023. július 1-jétől kiegészül a következő, vastagon szedett résszel: „Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai és a baleseti táppénz összegének megállapításánál az ellátásra való jogosultság kezdő napján kizárólag ugyanannál a foglalkoztatónál fennálló biztosítási jogviszonyban személyi jövedelemadó-előleg megállapításához bevallott jövedelmet kell figyelembe venni.”

Ugyan a fenti – vastagon szedett - kiegészítés a kifizetőhelynél, és az egészségbiztosítónál alkalmazott gyakorlathoz képest nem eredményez változást, azonban a pontosításra a törvény indokolása alapján azért van szükség, mert „a bírósági és alkotmánybírósági gyakorlat az eredeti jogalkotói szándékkal ellentétesen alkalmazza azt a szabályt, hogy csak fennálló jogviszonyból lehet jövedelmeket figyelembe venni.”

2. Megszűnt jogviszonyból származó igény:

További módosítás pénzbeli egészségbiztosítási ellátás és a baleseti táppénz iránti kérelmek kapcsán, hogy foglalkoztatónál kell előterjeszteni a kérelmet akkor is, ha a volt biztosított a megszűnt jogviszonyából kíván ellátást igényelni. Azaz, a csecsemőgondozási díj, az örökbefogadói díj, a gyermekgondozási díj és a (baleseti) táppénz iránti kérelmet akkor is a foglalkoztatóhoz (azaz a volt foglalkoztatóhoz) kell benyújtani, ha a biztosítottnak időközben már megszűnt a jogviszonya.

Az indokolás alapján a fenti szabály „különösen indokolt a 6 hónapos visszamenőleges igényérvényesítésre tekintettel azért is, mert a foglalkoztatók a velük fennállt jogviszony megszűnését követően sok esetben elzárkóznak attól, hogy az egyes ellátások iránti kérelmeket átvegyék a volt biztosítottaktól.”

Megjegyzés: Természetesen azoknak, akinek nincs foglalkoztatójuk pl: egyéni vállalkozó, mezőgazdasági őstermelő a kérelmet a fenti esetben is a kormányhivatal egészségbiztosítási szervéhez nyújtja be.

3. Elektronikus ügyintézés:

2023. július 1-jén folyamatban lévő eljárásokban, illetve 2023. július 1-jén folyósított ellátások esetében az alábbi szabályokat kell alkalmazni:

Az egyéni vállalkozónak, a mezőgazdasági őstermelőnek, valamit annak a természetes személynek, aki a külföldi foglalkoztatója helyett maga teljesíti biztosítással összefüggő bejelentési, járulékfizetési és bevallási kötelezettséget, a pénzbeli egészségbiztosítási ellátás és a baleseti táppénz iránti kérelmet az egészségbiztosítóhoz kell benyújtania. Új szabály, hogy kérelem előterjesztése során az eljárást kezdeményező természetes személy ügyintézési rendelkezést tesz, amelyben nyilatkozik arról, hogy hogy elektronikus úton kíván-e kapcsolatot tartani a hatósággal vagy sem. Azaz, az elektronikus ügyintézés nem kötelező, csak választható. Ha a pénzbeli egészségbiztosítási ellátás igénylésekor az ügyfél az elektronikus ügyintézést választotta, akkor az egészségbiztosító köteles az eljárás során keletkező döntéseit, iratait, nyilatkozatait elektronikus úton megküldeni az ügyfél adott tárhelyére.

Megjegyzés: A fenti elektronikus kapcsolattartásra vonatkozó szabályt nem csak akkor kell alkalmazni, ha nincs foglalkoztató pl: egyéni vállalkozó, mezőgazdasági őstermelő, hanem akkor is, ha a foglalkoztató kifizetőhellyel nem rendelkezik.

Meg kell említeni, hogy átmeneti rendelkezés alapján

• a kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató,
• az egyéni vállalkozó,
• a mezőgazdasági őstermelő és
• az a természetes személynek, aki a külföldi foglalkoztatója helyett maga teljesíti biztosítással összefüggő bejelentési, járulékfizetési és bevallási kötelezettséget

2023. december 31. napjáig a csecsemőgondozási díj, az örökbefogadói díj, a gyermekgondozási díj, a táppénz és a baleseti táppénz iránti kérelmet elektronikus úton az Ebtv. 61. § (5) bekezdésének 2023. június 30. napján hatályos rendelkezése alapján is benyújthatja, ha 2023. június 30-ig az illetékes kormányhivatalnál kezdeményezte a regisztrációját. Vagyis 2023. december 31-ig a jelenleg hatályos szabály alapján még benyújtható a kormányhivatalhoz az ellátás iránti kérelem.

4. Passzív jogon járó baleseti táppénz folyósítása

A módosítás szabályozza a passzív jogon járó baleseti táppénz folyósítására vonatkozó szabályt is, amelyre eddig nem került sor. Erre tekintettel a biztosítási jogviszony megszűnését követően a baleseti táppénzt ugyanazon szerv folyósítja tovább, amely a folyósításra a biztosítási jogviszony megszűnéséig is hatáskörrel rendelkezett. Ha a baleseti táppénznek a biztosítási jogviszony megszűnését követő folyósítása alatt az ellátásban részesülő újabb biztosítási jogviszonyt létesít, akkor az újabb biztosítási jogviszony kezdetét megelőző nappal a kifizetőhellyel rendelkező fenti munkáltató esetében a kifizetőhely, egyéb esetben a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosító az ellátás folyósítását megszünteti.

A keresőképtelenség folyamatos fennállása esetén a biztosított – az újabb biztosítási jogviszonya alapján benyújtott kérelme alapján – az 55. § (1b) bekezdése (azaz a biztosított baleseti táppénzre jogosult akkor is, ha ugyanabból a balesetből eredően ismételten keresőképtelenné válik) alkalmazásával válhat jogosulttá ismételten baleseti táppénzre. Ezt erősíti meg az indokolás is, amely kitér arra, hogy a passzív baleseti táppénz folyósítása alatt az ellátott újabb biztosítási jogviszonyt létesít, a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot ezen új jogviszony vonatkozásában el kell bírálni.

5. Hallgatói (diplomás) gyermekgondozási díj megállapítása

A hatályos szabály alapján a kormányhivatal egészségbiztosítási szervéhez kell benyújtani a hallgatói (diplomás) gyermekgondozási díj megállapítása iránti kérelmet a gyermek születésének napján nem biztosított szülő nőnek és vér szerinti apának a gyermekgondozási díj. 2023. július 1-jétől új szabály, hogy ha a vér szerinti apa a gyermek születése napján biztosított, akkor a munkáltatójának a székhelye szerinti kormányhivatal, egyéb esetben pedig továbbra is a lakóhelye (tartózkodási helye) szerint illetékes kormányhivatal egészségbiztosítási szerve bírálja el az igényt.

2022. évi LXXV. törvény 2023. július 1-jétől módosítja továbbá a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami felügyeletéről szóló 1998. évi XXXIX. törvényt is. A kifizetőhelyekre vonatkozó módosításokat a jobb áttekinthetőség kapcsán 3 pontba foglaltam össze. Elsőként nézzük meg a kifizetőhely kötelező létesítésére vonatkozó módosítást!

- Kifizetőhely kötelező létesítésére vonatkozó új szabály

A hatályos szabály alapján, minden munkáltató, amely legalább 100 fő pénzbeli egészségbiztosítási ellátásra jogosult személyt foglalkoztat, köteles gondoskodni törvényben vagy kormányrendeletben meghatározott társadalombiztosítási és egyéb feladatok ellátásáról, ennek érdekében társadalombiztosítási kifizetőhelyet hoz létre. Ez a szabály 2023. július 1-jétől kiegészül azzal, hogy a kifizetőhely helyett a társadalombiztosítási, illetve egyéb feladatokat – az erre irányuló megállapodás alapján – más szervezet is elláthatja azzal, hogy az alap kezeléséért felelős társadalombiztosítási szervvel szemben azonban a felelősség továbbra is a foglalkoztatót terheli.

- Megállapodás megkötésére vonatkozó módosítás

Továbbá a jelenleg hatályos jogszabály rendelkezik arról is, hogy a magánszemély, jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet az alap kezeléséért felelős társadalombiztosítási szervvel kötött megállapodás alapján kifizetőhelyet létesíthet. A kifizetőhelyen végzett társadalombiztosítási feladatokat a megállapodásban kell rögzíteni. Ez a szabály is pontosításra kerül 2023. július 1-jétől a következőkkel: „Ha a kifizetőhely létesítésére irányuló eljárásban az egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró fővárosi és megyei kormányhivatal azt állapítja meg, hogy megállapodás megkötése nem indokolt, a magánszemély, jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet erre irányuló kérelmét határozattal elutasítja.”

- További új szabályok a kifizetőhelyek kapcsán

A törvény indokolása alapján, a kifizetőhelyekre vonatkozó jogi szabályozás jelenleg rendkívül hiányos, így az egységes jogalkalmazás biztosítása érdekében a módosítás rendelkezik még a következőkről is:

• a kifizetőhely létesítésével és megszüntetésével kapcsolatos további szabályokról,
• a kifizetőhelynél tartandó záró ellenőrzésről,
• a kifizetőhelyek tekintetében bekövetkező jogutódlásról,
• a kifizetőhelyi iratok megőrzési idejéről és
• a kifizetőhelyi nyilvántartás vezetéséről.

Tekintsük át a fenti új szabályokat részletesebben!

A kifizetőhely létesítésével és megszüntetésével kapcsolatos új szabályok:

A munkáltató akkor köteles kezdeményezni a kormányhivatalnál a kifizetőhelyként történő nyilvántartásba vételét, ha a pénzbeli egészségbiztosítási ellátásra jogosult foglalkoztatottak létszáma tartósan – legalább hat egymás követő hónapban – meghaladja a 100 főt. Ha a munkáltató ezen kötelezettségének nem tesz eleget, akkor mulasztási bírság fizetésére kötelezhető. A magánszemély, jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet a kifizetőhely létesítése iránti kérelmet kizárólag az egészségbiztosító által erre a célra rendszeresített, a kormány rendeletében megjelölt honlapon (központi honlap) közzétett űrlap alkalmazásával, kizárólagosan elektronikus úton nyújthatja be.

Ha a kifizetőhelyet fenntartó foglalkoztató által foglalkoztatott, pénzbeli egészségbiztosítási ellátásra jogosult biztosítottak létszáma tartósan – legalább 6 egymást követő hónapban – 100 fő alá csökken, valamint, ha a magánszemély, jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet az alap kezeléséért felelős társadalombiztosítási szervvel kötött megállapodását fel kívánja mondani, a kifizetőhely az egészségbiztosító által erre a célra rendszeresített a központi honlapon közzétett űrlap alkalmazásával, elektronikus úton kezdeményezi a kifizetőhely megszüntetését.

Ha a kifizetőhely létrehozása és fenntartása kötelező, azonban a kormányhivatal megállapítja, hogy a kifizetőhely törvényben vagy kormányrendeletben meghatározott társadalombiztosítási és egyéb feladatai ellátására nem képes, a kifizetőhelyet határozattal megszünteti. Ilyen oknak minősül különösen, ha a kifizetőhely, illetve annak képviselője a foglalkoztató nyilvántartására kötelezett szervezet adatai szerinti, illetve a kormányhivatal részére bejelentett elérhetőségeken nem elérhető, illetve, ha a kifizetőhely gazdálkodási körülményeiből megalapozottan feltehető, hogy a társadalombiztosítási feladatok általa történő további ellátása a biztosítottak részére járó pénzbeli egészségbiztosítási ellátások és a baleseti táppénz kifizetését veszélyeztetné.

Záró ellenőrzés:

A kifizetőhely megszűnése esetén a kormányhivatal a kifizetőhelynél záró ellenőrzést tart, amelynek során a kormányhivatal a kifizetőhelytől átveszi azon biztosítottak kifizetőhelyi feladatellátás során keletkezett iratanyagát, akik részére a kifizetőhely a megszűnése időpontjában pénzbeli egészségbiztosítási ellátást vagy baleseti táppénzt folyósított. Az ellátásokat a kifizetőhely megszűnését követő naptól az egészségbiztosító folyósítja tovább.

A kifizetőhelyeknél bekövetkező jogutódlás:

Ha a kifizetőhelyet fenntartó foglalkoztató vonatkozásában jogutódlás következik be, és a jogutód foglalkoztatónál is működik kifizetőhely, a jogutódlás időpontjától a jogutód kifizetőhelyet illetik meg mindazon jogosultságok és terhelik mindazon kötelezettségek, amelyek a jogutódlásig a jogelőd kifizetőhelyet illették, illetve terhelték. A jogutódlás időpontjától kezdődően a jogutód kifizetőhely köteles – hivatalból, külön erre irányuló biztosítotti kérelem nélkül – tovább folyósítani mindazon biztosítottak ellátásait, akik a jogutódlás időpontjában pénzbeli egészségbiztosítási ellátásra vagy baleseti táppénzre voltak jogosultak. Jogutódlás bekövetkezése esetén a jogelőd kifizetőhely köteles átadni a kifizetőhelyi feladatellátása során – a kifizetőhely létesítésének a kezdetétől – keletkezett teljes irattári iratanyagát a jogutód kifizetőhely részére, beleértve a papíralapú iratokat és az elektronikus formában tárolt adatokat is.

A kifizetőhelyi iratok megőrzési ideje:

A kifizetőhelyi feladatellátás során keletkezett iratok megőrzési idejére megfelelően alkalmazni kell a kormányhivatalok mindenkori egységes iratkezelési szabályzatáról szóló szabályozásban foglalt, az egészségbiztosítási pénzbeli ellátási ügyekben keletkezett iratokra vonatkozó rendelkezéseket.

Nyilvántartás a kifizetőhelyekről:

A kifizetőhelyekről az egészségbiztosító nyilvántartást vezet, amely az alábbi adatokat tartalmazza:

• a kifizetőhely neve, székhelye, adószáma,
• a kifizetőhelyi feladatokat ellátó szervezet neve, székhelye, adószáma (ha a kifizetőhelyi feladatokat a foglalkoztató helyett más látja el),
• a kifizetőhelyi feladatok ellátásának (iratőrzésnek) helye,
• a kapcsolattartóként kijelölt személy (kifizetőhelyi ügyintéző) neve és elérhetőségei,
• a kifizetőhely létesítésének napja,
• a kifizetőhely megszűnésének napja.