Baleseti egészségügyi szolgáltatás

Az egészségbiztosítás a balesetekből eredő ellátásokat pozitívan kezeli. Gondoljunk csak például a baleseti táppénzre, amely szemben a táppénzzel passzív jogon is jár, továbbá a baleseti táppénz 90 százalék, illetve 100 százalékos mértékű, míg a táppénz mértéke 50 százalék, illetve 60 százalék. Az alábbiakban a baleseti ellátások közül a baleseti egészségügyi szolgáltatást ismertetjük.

Az egészségbiztosítás a balesetekből eredő ellátásokat pozitívan kezeli. Gondoljunk csak például a baleseti táppénzre, amely szemben a táppénzzel passzív jogon is jár Üzemi balesetekről az alábbi esetekben beszélhetünk:

Üzemi baleset

• munkába vagy munkából hazamenet (szállásra menet) közben bekövetkezett baleset (ez az úgynevezett úti baleset);
• közcélú munka végzése során bekövetkező baleset;
• társadalombiztosítási ellátások igénybevétele - azaz a keresőképtelenség vagy rokkantság, továbbá az egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának az elbírálása céljából elrendelt, illetőleg a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenés - során történt baleset, továbbá
• ide sorolható a foglalkozási megbetegedés esete, és
• a foglalkozás körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben bekövetkező baleset.

Ez utóbbi baleset kapcsán ki kell emelni, hogy nem minősül a baleset üzemi balesetnek és ezáltal nem jár a baleseti egészségügyi szolgáltatás sem, ha az üzemi baleset kizáró okainak bármelyike fennáll. Azaz nem lesz üzemi baleset az a baleset, amely

• részben vagy egészben a balesetet szenvedett személy alkohol-, vagy kábítószer befolyásoltsága miatt következett be;
• munkahelyi feladatokba nem tartozó, engedély nélkül végzett munka közben vagy engedély nélküli járműhasználat során történt vagy
• munkahelyi rendbontás kapcsán bekövetkezett baleset, vagy
• a lakásról (szállásról) munkába, illetőleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben, indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt.

Továbbá nem minősül üzemi balesetnek az a baleset sem, ha a sérült a sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett.

Foglalkozási megbetegedés a munkavégzés, illetve a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett olyan heveny és idült, valamint a foglalkozás gyakorlását követően megjelenő vagy kialakuló idült egészségkárosodás, amely

• a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos, a munkavégzés, a munkafolyamat során előforduló fizikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális és ergonómiai kóroki tényezőkre vezethető vissza, vagy
• a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye.

Megjegyzés: A keresőképtelenségi igazoláson az arra jogosult orvos az üzemi balesetet „1”-es kóddal, a foglalkozási megbetegedést „2” -es kóddal jelöli.

Nagyon fontos, hogy az üzemi baleset elismertetésére csak egy év áll rendelkezésre, és egy év elteltével erre már nincs lehetőség. Azaz a baleset üzemiségének elismerése iránti kérelmet – a foglalkozási megbetegedést kivéve – legkésőbb a baleset bekövetkezésétől számított egy éven belül lehet benyújtani. Az üzemi balesetről a kifizetőhely, ennek hiányában a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve határozatban dönt. A határozat tartalmazza, hogy mikor történt a baleset, és az milyen egészségkárosító következményekkel jár.

Baleseti egészségügyi szolgáltatás:

Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja – 100 százalékos mértékű támogatás jár. Ugyancsak 100 százalékos támogatással jár a fogászati ellátás is, üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből adódik a fogászati ellátás.

Azaz a baleseti egészségügyi szolgáltatás 100 százalékos mértékű támogatással jár a balesetet szenvedett személynek.

Baleseti egészségügyi szolgáltatásra az alábbi személyek jogosultak:

• a 2019. évi CXXII. törvény 6. §-ában foglalt biztosított;
• nevelési-oktatási intézmény, felsőoktatási intézmény vagy szakképző intézmény gyakorlati képzésben részt vevő tanulója, hallgatója, illetve képzésben részt vevő személy, ide nem értve a külföldi állampolgárt,
• szocioterápiás intézetben gyógykezelt elmebeteg, szenvedélybeteg,
• aki közcélú munkát végez, különösen, aki életmentés, baleset-, katasztrófa-elhárítás vagy véradás során szenved balesetet vagy egészségkárosodást,
• letartóztatott, aki szabadságvesztést, elzárást tölt, továbbá akinek őrizetét rendelték el,
• aki közérdekű munkát végez,
• aki közérdekű önkéntes tevékenységet folytat,
• mezőgazdasági és turisztikai idénymunkát, illetve alkalmi munkát végző.

Baleseti egészségügyi szolgáltatás megállapítása:

Ki kell emelni, hogy baleset üzemiségét elismerő határozatot meg kell őrizni és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor be kell mutatni. Ez azért nagyon fontos, mert 100 százalékos támogatással baleseti egészségügyi szolgáltatás csak akkor jár, ha a balesetet szenvedett rendelkezik a fenti határozattal.

Ugyanakkor figyelemmel kell lenni arra, hogy a fenti támogatás akkor is jár, ha még az üzemi balesetről nem hozta meg a kifizetőhely, illetve a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve a határozatot. Ekkor az eljárás a következő:

A baleset üzemiségének véglegessé vált megállapításáig a társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, illetve részleges térítés mellett igénybe vett fogászati ellátáshoz a térítési díjat a sérültnek kell kifizetnie. A kezelőorvos az üzemi baleset kapcsán rendelt ellátásokról igazolást állít ki, melyet a baleset üzemiségét megállapító véglegessé vált határozat kézhezvételét követő 5 munkanapon belül megküld a kormányhivatal vagy a kifizetőhely részére. A kormányhivatal vagy a kifizetőhely a kezelőorvostól beérkező (a baleset üzemiségével összefüggő ellátásokról kiállított) igazolást a baleset üzemiségének elismeréséről szóló határozattal együtt az igazolás beérkezését követő 8 napon belül megküldi a sérült lakóhelye szerint illetékes kormányhivatal részére, amely 8 napon belül kezdeményezi, hogy a sérült által megfizetett térítési díjat/díjakat a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) visszafizesse.

Végezetül meg kell említeni, hogy ugyan megállapításra kerül az üzemi baleset, de a sérült mégsem jogosult visszafizetésre vagy 100 százalékos támogatásra többek között az alábbi esetekben:

• Nem a NEAK-kal szerződött szolgáltatónál veszik igénybe a baleseti egészségügyi szolgáltatást.
• Ha az ellátások után fizetendő térítési díjat önkéntes egészségpénztári egyenleg terhére számoltatja el a sérült.
• Keresőtevékenységet folytató és a baleset időpontjában saját jogú nyugdíjasnak minősülő személy esetén. (Saját jogú nyugdíjas: születési évének megfelelő öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte, és rendelkezik a nyugellátáshoz szükséges adott szolgálati idővel; továbbá az a nő is, aki legalább negyven év jogosultsági idővel rendelkezik.)
• A baleset kapcsán megvásárolt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás nem részesül tb támogatásban.