Azonosság és különbség a biztosított és egészségügyi szolgáltatásra jogosult között

Többször lehet hallani olyan állításokat, hogy mivel a gyermekem iskolás, vagy a nagyszülőm nyugdíjas, ezért ők biztosítottak. Ha megnézzük a 2019. évi CXXII. törvény (Tbj.) szabályait, akkor látható, hogy ez az állítás nem igaz. A példában szereplő iskolás gyermek, vagy nyugdíjas nagyszülő nem biztosított, hanem egészségügyi szolgáltatásra jogosult. Az alábbi cikkben a fenti két fogalmat és ahhoz kapcsolódó ellátásokat tisztázzuk.

Elsőként tekintsük át a biztosítási jogviszonyt!

Biztosítási jogviszony – az álláskeresési támogatásban részesülő személyt kivéve - a biztosított adott keresőtevékenységén alapul. Azaz a 2019. évi CXXII. törvény (Tbj.) alapján biztosított az a nem saját jogú nyugdíjas személy, aki például munkaviszonyban, közalkalmazotti jogviszonyban, az egyéni-, illetve társas vállalkozóként, főállású kisadózóként tevékenykedik.

A biztosítottak - egy-egy jogviszonyt kivéve – 18,5 százalékos mértékű társadalombiztosítási járulékot fizetnek, melynek alapján társadalombiztosítási ellátásokra lesznek jogosultak. Azaz, adott előfeltételek meglétekor a biztosított a következő társadalombiztosítási ellátásokban részesülhet: Jogosult

• egészségügyi szolgáltatásra, azaz tb támogatottan kaphat orvosi ellátást, gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, és gyógyfürdő ellátást, rehabilitációs ellátást, betegszállítást;
• egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira, azaz a biztosított jogosult lehet csecsemőgondozási díjra, gyermekgondozási díjra, örökbefogadói díjra, táppénzre;
• baleseti ellátásokra, vagyis üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés esetén kaphat baleseti egészségügyi szolgáltatást, baleseti táppénzt, baleseti járadékot, illetve a halálakor a hozzátartozó kaphat baleseti hozzátartozói nyugellátást;
• megváltozott munkaképességű személyként rokkantsági ellátásra, vagy rehabilitációs ellátásra;
• saját jogú nyugdíjasként öregségi nyugellátásra (míg a hozzátartozóinak megállapításra kerülhet hozzátartozói nyugellátás, azaz özvegyi nyugdíj, árvaellátás, szülői nyugdíj);
• munkanélküliként pedig álláskeresési járadékra.

Vagyis a biztosítottak nem csak a fenti felsorolás első bekezdésében foglalt egészségügyi szolgáltatásra, hanem annál sokkal szélesebb körű ellátásra válnak jogosulttá.

Megjegyzés: A biztosítási jogviszony fogalmával azért is tisztában kell lenni, mert például egy teljesen más jogterületen is van ennek jelentősége. A babaváró támogatásnak többek között feltétele, hogy az egyik házasfél legyen legalább 3 éve folyamatosan a Tbj. 6. §-a alapján biztosított.

Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak:

Mint arról a bevezetésben is szó volt a biztosítottakat sokszor összekeverik a biztosítási jogviszonnyal nem rendelkező egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyekkel. Mindezek alapján nézzük meg, hogy kik is tartoznak az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak körébe?

A kötelező társadalombiztosításnak keretében mindazok, akik egy adott országban életvitelszerűen élnek, és egészségi állapotukban változás áll be, akkor tb támogatottan egészségügyi szolgáltatásban részesülnek. Ezen egészségügyi szolgáltatás keretében nyújtható például tb támogatottan orvosi ellátás (háziorvosi, járó-, fekvőbeteg ellátás, rehabilitációs ellátás), betegszállítás, továbbá támogatottan elérhetőek adott gyógyszerek-, gyógyászati-segédeszközök-, és gyógyfürdő ellátások.

A Tbj. alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultak a biztosított személyeken túl többek között a következő személyek:

• csecsemőgondozási díjban, örökbefogadói díjban, gyermekgondozási díjban, gyermekgondozást segítő ellátásban, gyermeknevelési támogatásban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban, nyugellátásban részesülő személyek,
• korhatár előtti ellátásban vagy szolgálati járandóságban részesülő személyek;
• kiskorú, ha magyar állampolgársággal, menekült vagy oltalmazott jogállással és Magyarország területén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezik, továbbá az a nem magyar állampolgárságú kiskorú, aki Magyarország területén lakóhellyel rendelkezik,
• a nemzeti köznevelés, felsőoktatás, szakképzés keretében nappali rendszerű iskolai oktatás keretében vagy nappali oktatás munkarendje szerint folyó oktatásban tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgár, menekült, oltalmazott,
• fogvatartott, a szociálisan rászorult, hajléktalan személy stb.

A Tbj. az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nagy részénél az ellátás feltételeként szabja meg a belföldiséget, amely a következő:

Belföldi

• Magyarország területén a  évi LXVI. törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkező magyar állampolgár, a bevándorolt és a letelepedett jogállású, valamint a menekültként vagy oltalmazottként elismert személy,
• a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény hatálya alá tartozó személy, aki a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodás jogát Magyarország területén gyakorolja, és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik, valamint
• a hontalan.

Különbség és azonosság a biztosított és az egészségügyi szolgáltatásra jogosult között:

Összegezve elmondható, hogy az egészségügyi szolgáltatásra jogosult abban különbözik a biztosítottól, hogy

• az egészségügyi szolgáltatásra jogosult csak természetbeni egészségügyi ellátást kaphat, míg a biztosított az egészségügyi szolgáltatáson felül jogosult lehet pénzbeli ellátásokra is pl: táppénzre, nyugellátásra, álláskeresési járadékra, csecsemőgondozási díjra, örökbefogadói díjra, gyermekgondozási díjra stb.;
• a biztosítási jogviszony – az álláskeresési támogatásban részesülőt kivéve - a biztosított adott keresőtevékenységén alapul, míg az egészségügyi szolgáltatás adott ellátáson (pl: nyugellátás), adott élethelyzeten (pl: nappali képzésen tanuló hallgató) alapul;
• a biztosított társadalombiztosítási ellátásának fedezetére járulékot fizet, míg az egészségügyi szolgáltatásra jogosult esetén az ellátás fedezetét – egy-egy esetet kivéve - a központi költségvetésből finanszírozzák.

A különbségek kapcsán felmerülhet, hogy mi a közös bennük?

Mind a biztosított, mind az egészségügyi szolgáltatásra jogosult tb támogatással kaphatja az egészségügyi szolgáltatásokat.

Ezen felül közös vonás, hogy ha a biztosítási jogviszony vagy az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság megszűnik, akkor mindkét esetben fennáll az ún. passzív jogon járó egészségügyi szolgáltatás. Azaz, a biztosítási jogviszony, illetve az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság megszűnését követően – egy-egy eseteket kivéve - 45 napig még passzív jogon jár az egészségügyi szolgáltatás.