Ki és mikor köthet megállapodást tb támogatott egészségügyi szolgáltatásra?

A magyar társadalombiztosítás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatás (ide tartozik például a tb támogatott orvosi ellátás, betegszállítás, támogatottan igénybe vehető gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyfürdő ellátás) egyik fedezete a megállapodás alapján fizetett járulék. Az alábbi cikkben arról adunk tájékoztatást, hogy ki és mikor köthet megállapodást tb támogatott egészségügyi szolgáltatásra, és ezáltal milyen összeg megfizetése mellett, milyen ellátásokra válik jogosulttá.

Elsőként tekintsük át, hogy ki kötheti meg a fenti megállapodást!

Tb támogatott egészségügyi szolgáltatásra megállapodást köthet az a természetes személy, aki

• a 2019. évi CXXII. törvény (Tbj.) 6. §-a nem biztosított és
• a Tbj. alapján egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosult.

A természetes személy ezt a megállapodás saját, valamint a vele együtt élő gyermeke egészségügyi szolgáltatásának biztosítására kötheti meg. Továbbá egészségügyi szolgáltatásra megállapodás köthet Magyarországon lévő oktatási intézményben, nappali oktatás keretében tanuló külföldi állampolgár is.

Megállapodás tartalma:

A megállapodásnak tartalmaznia kell:

• a szerződő felek megnevezését, címét, valamint
• a megállapodást kötő személynek, illetőleg a kedvezményezettnek a nyilvántartásra, adatszolgáltatásra vonatkozó rendelkezések szerinti adatait,
• a fizetendő járulék alapját vagy összegét,
• a szerződés keltét, s ha a járulékfizetési kötelezettség (a szerződés hatálya) ettől eltér, ennek időpontját,
• a megállapodást kötő személy egészségi állapotát, krónikus, már fennálló betegségét,
• a fentiek alapján kizárt betegségeket, betegségcsoportokat, és azokat az egészségügyi szolgáltatásokat, amelyekre a megállapodás nem terjed ki.

Megjegyzés: Kedvezményezett esetén a megállapodás megkötéséhez be kell mutatni a kedvezményezett személyazonosságát igazoló okmányt, a lakó-, tartózkodási-, illetve szálláshelyet igazoló dokumentumot, továbbá külföldi állampolgár esetében az idegenrendészeti hatóság által kiadott, tartózkodásra jogosító okmányt, kivételt képez a gyógykezelési célú tartózkodási engedélyt és a kishatárforgalmi engedély.

Hol lehet megkötni a megállapodást?

A megállapodást a lakó-, tartózkodási hely, ezek hiányában szálláshely szerint illetékes fővárosi (Pest megye és Budapest esetén ez a XIII. kerületi hivatal) és vármegyei kormányhivatalnál lehet megkötni.

A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő tájékoztatása alapján a megállapodás megkötéséhez az alábbi dokumentumok bemutatása, illetve adatok igazolása szükséges:

• személyazonosság igazolása: személyazonosító igazolvány (ideértve az ideiglenes személyi igazolványt is), érvényes útlevél, kártyaformátumú vezetői engedély azzal, hogy a megállapodásban kedvezményezettként szereplő személyt is igazolni kell, 
• lakó-, tartózkodási-, illetőleg szálláshelyet igazoló dokumentum,
• külföldi állampolgár esetén az idegenrendészeti hatóság által kiadott, tartózkodásra jogosító okmány (kivéve a gyógykezelési célú tartózkodási engedélyt és a kishatárforgalmi engedélyt),
• nappali tagozatos hallgató esetén iskolalátogatási igazolás,
• nappali tagozatos hallgató esetén iskolalátogatási igazolás.
• egészségügyi állapotfelmérési kérdőív kitöltve, aláírva.

A megállapodás alapján fizetendő járulék

A megállapodás alapján fizetendő járulék havi összege

• 18 évesnél fiatalabb gyermeknél és Magyarországon nappali oktatás keretében tanuló külföldi állampolgár esetén havonta a minimálbér 30 százalékát, azaz 2023-ban havi 69 600 forintot kell megfizetni.
• A már ismertetett nagykorú személy kapcsán a minimálbér 50 százalékát, azaz 2023-ban havi 116 000 forintot kell fizetni.

Egészségügyi szolgáltatásra megállapodás csak a megállapodás megkötését követő hónap első napjától kezdődő hatállyal, az első hónapra esedékes járulék egyidejű befizetése mellett köthető. Azaz, ha 2023. február 10-én kerül befizetésre a fenti járulék, akkor a megállapodás 2023. március 1-jével kezdődik. Ezt követően a járulékot havonta előre, azaz a tárgyhónapot közvetlenül megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetnie.

Figyelemmel kell lenni arra, hogy a megállapodás első 24 hónapjában a jogosult csak sürgősségi ellátásokat kaphat, kivéve, ha a megállapodás megkötésével egyidejűleg az előírt járulék befizetése 24 hónapra megtörténik.

Megjegyzés: 24 havi összeg nagykorú személy esetén 2 784 000 forint, míg a külföldi diák vagy a 18 év alatti gyermek esetén 1 670 400 forint.

A megállapodás alapján nyújtható ellátások

A fenti magas összeg megfizetése ellenére a megállapodással – a fenti 24 hónapot követően vagy 24 hónapnak megfelelő járulék egyösszegben befizetését követően - nem lehet teljeskörű egészségügyi szolgáltatást kapni. Többek között ezért is került bevezetésre ezen megállapodás kapcsán a jogosultság ellenőrzéskor alkalmazandó ún. sárga lámpa, hogy ezáltal is jelzést kapjon az ellátó arról, hogy adott egészségügyi szolgáltatásokat nem kaphat a beteg. Melyek ezek az ellátások?

A megállapodást kötő személyek társadalombiztosítás keretében nem kapják meg a következő egészségügyi szolgáltatásokat:

• Nem jogosultak tb által támogatott külföldi gyógykezelésre (beleértve a határon átnyúló egészségügyi ellátást is).
• Támogatással igénybe vehető fogászati ellátások csak korlátozottan vehetők igénybe.
• Nem kerülhetnek felvételre a transzplantációs várólistára.
• Nem jogosultak egészségügyi állapotfelmérésük alapján megállapított betegségeikhez kapcsolódó tb támogatott egészségügyi szolgáltatásokra.

Mit is jelent ez utóbbi?

A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő tájékoztatása alapján: „A kormányhivatal által elrendelt egészségügyi állapotfelmérést a megállapodást kötő személy lakó-, illetve tartózkodási helye vagy ezek hiányában szálláshelye szerinti vármegyei kórház, a fővárosban a felnőttek esetében a Szent Imre Egyetemi Oktató Kórház, kiskorú személyek esetében a Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet jogosult elvégezni. A vizsgálatok elvégzését megelőzően egészségügyi állapotfelmérő kérdőívet szükséges kitölteni, aláírni. Az előzetes egészségügyi állapotfelméréshez szükséges vizsgálatok igénybevétele térítésköteles, díjtételei a NEAK által finanszírozott díjtételekkel megegyezik. Az egészségügyi állapotfelmérést végző egészségügyi szolgáltató orvosa a szakterületét illetően az általa kiállított dokumentumban, leleten meghatározza azon, a betegségek nemzetközi osztályozására szolgáló kódok (BNO) szerinti betegségek listáját, amelyekre az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás – mint a társadalombiztosítás számára kizárt betegségekre - nem terjedhet ki.”

Azaz egészségügyi szolgáltatásra úgy lehet majd megállapodást kötni, hogy első körben a megállapodást kötni kívánó személy egészségügyi állapotát felmérik, majd ezt követően azzal a kötöttséggel kerülhet sor a megállapodáskötésre, hogy a megállapodás alapján nyújtott ellátás az egészségi állapotfelmérés során megállapított, fennálló betegséggel, egészségkárosodással összefüggő egészségügyi szolgáltatásra nem terjedhet ki. Ha például az állapotfelméréskor cukorbetegséget diagnosztizálnak, akkor az ezzel kapcsolatos egészségügyi szolgáltatásokat a megállapodás alapján nem fogják nyújtani.

Az egészségügyi állapotfelmérésnek ki kell terjednie:

• belgyógyászati általános vizsgálatra,
• nagy laborra (HIV, HCV, HBV kiegészítésével),
• mellkasröntgenre és
• szemészeti vizsgálatra.

A vizsgálatot elvégző egészségügyi szolgáltató a vizsgálatokat és azok eredményét rögzíti az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér egészségügyi dokumentációjában.

Végezetül meg nézzük meg, hogy mikor szűnik meg a megállapodás!

A tárgyhónapot közvetlenül megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetni az egészségügyi szolgáltatás kapcsán a járulékot. A befizetési határidő elmulasztása esetén a megállapodás megszűnik a járulék esedékességének napját magában foglaló naptári hónap utolsó napján, kivéve, ha addig a tartozást megfizetik. A befizetés elmulasztása esetén az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság a megállapodás megszűnéséig áll fenn.

Továbbá az egészségügyi szolgáltatásra kötött megállapodás megszüntethető felmondással is.