Kik és mikor kötelesek megtéríteni az egészségbiztosítási ellátások árát?

A kormányhivatal egészségbiztosítási szerve megtérítési eljárás keretében megfizetteti az egészségbiztosítási ellátások díját/árát azzal, aki felelős a baleset vagy megbetegedés bekövetkezéséért, vagy másik személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért. Erre a visszafizetésre megtérítési eljárás keretében kerül sor. Az alábbi cikkünkben mind a foglalkoztató, mind a természetes személy megtérítési kötelezettségeit ismertetjük.

Foglalkoztató megtérítési kötelezettsége

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) alapján a foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy a foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy akár ő vagy akár a megbízottja az adott, kötelező munkavédelmi szabályokban foglaltaknak nem tett eleget, illetőleg, ha ő vagy alkalmazottja/tagja a balesetet szándékosan idézte elő.

Ha például a foglalkoztató a munkavédelmi szabályokat nem tartotta be és ennek következtében az alkalmazottját üzemi baleset érte, akkor az így bekövetkezett balesetből eredő ellátást - azaz a tb támogatott egészségügyi szolgáltatás, valamint a gyógyuláshoz szükséges tb támogatott gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz árát, a keresőképtelenség idejére járó táppénzt – a foglalkoztató köteles visszafizetni az egészségbiztosítónak.

Megjegyzés: Munkaerő-kölcsönzés esetén a fenti foglalkoztató alatt az 2012. évi I. törvényben (Mt.-ben) meghatározott kölcsönvevőt is érteni kell.

Természetes személy megtérítési kötelezettségei

Az Ebtv. alapján, aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni.

Mindezek alapján megtérítésre kerülhet sor például az alábbi esetekben:

A családi ház tulajdonosa köteles eltakarítani a havat az ingatlan előtti járdaszakaszról, illetve köteles azt csúszásmentes állapotban tartani. Ha azonban ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, és ezért valakit a családi ház előtti csúszós járdás olyan baleset ér, melynek következtében a sérült egészségügyi ellátásra szorul, akkor ezen ellátás kapcsán megtérítésre kerül sor. Ugyancsak megtérítésre kerülhet sor annak kapcsán, ha a kutya gazdája a kutyáját póráz nélkül sétáltatja, és a kutya rátámad egy arra sétáló másik személyre, akit a kutyaharapásból adódóan orvosi ellátásban kell részesíteni. Továbbá szintén megtérítésre kerülhet sor azzal szemben is, aki megtámad egy másik személyt, és ennek következtében az áldozatot orvosi ellátásban kell részesíteni.

Megjegyzés: Ha gépkocsival okoz a természetes személy például keresőképtelenséget vagy egészségkárosodást, akkor ez esetben nem indul megtérítési eljárás, mert kötelező felelősségbiztosítás fedezi ezen egészségbiztosítási ellátások árát is. Azaz a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítást nyújtó biztosítókkal és a Magyar Biztosítók Szövetségével megállapodásban rendezi, évenkénti átalányösszegben a megtérítési összeget.

Milyen mértékű a megtérítendő összeg?

Az Ebtv. úgy rendelkezik, hogy megtérítésre kötelezett a ténylegesen megállapított és folyósított egészségbiztosítási ellátásért, valamint az egészségbiztosítás keretében igénybe vett, finanszírozott egészségügyi szolgáltatásért felelős. Azaz a megtérítésre kötelezettnek vissza kell fizetnie az egészségbiztosítónak az egészségbiztosító által átutalt táppénzt, baleseti táppénzt, a tb ellátás keretében igénybe vett orvosi-, egészségügyi szolgáltatás finanszírozott árát, a tb támogatott gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyfürdőellátás támogatásának összegét. Ha például a sérült egy hónapig keresőképtelen, és ezen időszakban a társadalombiztosítás keretében 800 000 forint mértékű természetbeni egészségügyi szolgáltatást (orvosi-, ápolási ellátást) és 400 000 forint összegű baleseti táppénzt kapott, akkor a megtérítés keretében a balesetért/ellátásért felelősnek vissza kell fizetnie az egészségbiztosítónak a fenti 1 200 000 forintot.

A megtérítésre kötelezettet a fenti összegen felül kamatfizetési kötelezettség is terheli. A kamatot a táppénz, illetőleg a baleseti táppénz folyósításától, illetve az egészségügyi szolgáltatás esetén a finanszírozott összeg átutalásának időpontjától kell felszámítani, a határozathozatalakor irányadó mértékben.

Két esetben azonban nem kell megfizetni a kamatot:

• Az egyik eset, amikor a kamat nagyon alacsony, azaz annak összege nem éri el az 1000 forintot.
• A másik eset, amikor szintén nem kell megfizetni a kamatot, ha a megtérítésre kötelezett – akkor, amikor a megtérítési eljárásról tudomást szerez - a felelősségét írásban elismeri, és ezzel együtt az ellátás összegét határidőben visszafizeti az egészségbiztosítónak.

Ez utóbbi a következőt foglalja magába. A megtérítésre kötelezett, a kormányhivatal egészségbiztosítási szervétől tájékoztatást kap arról, hogy nem kell megfizetnie a kamatot, ha a felelősségét írásban elismeri, és ezzel együtt az ellátás összegét határidőben visszafizeti. Fontos, hogy erre az elismerésre csak akkor kerüljön sor, ha a megtérítéssel érintettnek fennáll a felelőssége az adott baleset, illetve betegség, keresőképtelenség, egészségkárosodás vagy haláleset kapcsán. Azonban, ha a legkisebb kétség is felmerül a felelősségével szemben, akkor nem javasolt a fenti nyilatkozat megtétele, hiszen, ha a felelősség elismerésére sor került, akkor az egészségbiztosítónak már nem kell bizonyítékokkal alátámasztani a felelősséget.

Fizetésre kötelező határozat

A megtérítési eljárásban az egészségbiztosító határozat hoz, amelyben az érintett személyt kötelezi arra, hogy fizesse meg az adott ellátás(ok) tb támogatott árát, és annak kamatait. Az egészségbiztosító ezen határozata ellen nem lehet fellebbezést benyújtani, így jogorvoslatot csak a bíróságtól lehet kérni.

Fizetési kötelezettség mérséklése, elengedése

A jogszabály lehetőséget ad arra, hogy az egészségbiztosító a megtérítési összeget továbbá a kamatot mérsékelje, elengedje.

Ennek keretében a magánszeméllyel szemben megtérítés címen fennálló követelést a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet, ha ezt a magánszemély írásban kezdeményezi. Továbbá mind a foglalkoztató, mind a magánszemély írásban kérheti, hogy a kirótt kamatot a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve méltányosságból mérsékelje, engedje el vagy a kamatra részletfizetést engedélyezzen.