Vigyázat! Csúszásveszély! - Mikor kell megtéríteni mások ellátásának árát az egészségbiztosítónak?

FOGLALKOZTATÓ MEGTÉRÍTÉSI KÖTELEZETTSÉGE

Az egészségbiztosítási törvény alapján a foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy a foglalkozási betegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy akár a foglalkoztató akár a megbízottja a kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségnek nem tett eleget, illetőleg ha a foglalkoztató vagy az alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.

Ez így bekövetkezett balesetből eredő ellátást - azaz a tb támogatott egészségügyi szolgáltatást, a gyógyuláshoz szükséges tb támogatott gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz költségeket, a keresőképtelenség idejére járó táppénzt – a foglalkoztató köteles visszafizetni az egészségbiztosítónak. 

MAGÁNSZEMÉLY MEGTÉRÍTÉSI KÖTELEZETTSÉGEI

Az egészségbiztosítási törvény alapján,  aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. 

Mindezek alapján megtérítésre kerülhet sor többek között akkor, ha valaki például családi házban lakik, és a háza előtti járdáról télen nem takarítja el a havat és ennek következtében valaki olyan balesetet szenved, ami orvosi ellátást tesz szükségessé. Ugyancsak megtérítési eljárásban meg kell fizetni az ellátás árát az egészségbiztosítónak, ha verekedés következtében olyan sérülést okozunk, amely miatt a sérült egészségügyi ellátásra szorul.  Sőt ide tartozik például az az eset is, ha a póráz nélkül sétáltatott kutyánk megharap valakit, akit ezért az orvosnak el kell látni. 

Más a helyzet, ha például gépkocsival okozunk keresőképtelenséget vagy egészségkárosodást. Ez esetben nem indul megtérítési eljárás, azaz nincs visszafizetési kötelezettségünk, mert kötelező felelősségbiztosításunk fedezi ezen ellátások árát is. 

MILYEN MÉRTÉKŰ A MEGTÉRÍTENDŐ ÖSSZEG?

Az egészségbiztosítási törvény úgy rendelkezik,  hogy megtérítésre kötelezett a ténylegesen megállapított és folyósított egészségbiztosítási ellátásért, valamint az egészségbiztosítás keretében igénybe vett, finanszírozott egészségügyi szolgáltatásért felelős. Azaz a megtérítésre kötelezettnek vissza kell fizetnie az egészségbiztosítónak az egészségbiztosító által átutalt táppénzt, baleseti táppénzt, az orvosi-, egészségügyi szolgáltatás-, baleseti egészségügyi szolgáltatás tb finanszírozott árát, a tb támogatott gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyfürdőellátás támogatásának összegét.

A megtérítésre kötelezettet a fenti összegen felül kamatfizetési kötelezettség is terheli. A kamatot a táppénz, illetőleg a baleseti táppénz folyósításától illetve az egészségügyi szolgáltatás esetén a finanszírozott összeg átutalásának időpontjától kell felszámítani. (Megjegyzés: Ha a kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatót terheli az általa folyósított ellátás megtérítése, akkor a kamatot az ellátás fedezetének az OEP, illetve a kormányhivatal által történt átutalását követő harmadik naptól kell felszámítani.) 

A kamat mértéke a jegybanki alapkamat kétszerese. Nem kell azonban ezt a kamatot két esetben megfizetni:

• Az egyik eset, amikor a kamat nagyon alacsony, azaz annak összege nem éri el az 1000 forintot.
• A másik eset, amikor szintén nem kell megfizetni a kamatot, ha a megtérítésre kötelezett – akkor, amikor a megtérítési eljárásról tudomást szerez - a felelősségét írásban elismeri, és ezzel együtt az ellátás összegét határidőben visszafizeti az egészségbiztosítónak. 

HOGYAN ÉRTESÜL AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÓ A BALESETEKRŐL, AZ EGÉSZSÉGKÁROSODÁSRÓL, HALÁLESETRŐL?

A foglalkoztató köteles kivizsgálni a munkavégzés során bekövetkezett baleseteket. Az erről készült jegyzőkönyvet, egyéb nyomtatványt, továbbá a foglalkozási betegedésről kiállított értesítést köteles bejelenteni az egészségbiztosítónak. 

Továbbá az egészségbiztosító a szolgáltatók által nyújtott ellátások adatait is kezeli, amelyekből szintén értesül a balesetek alapján nyújtott ellátásokról. 

FIZETÉSRE KÖTELEZŐ HATÁROZAT

A megtérítési eljárásban a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve határozatot hoz, amelyben az érintett személyt kötelezi arra, hogy fizesse meg az adott ellátás(ok) tb támogatott árát, és annak kamatait. Az egészségbiztosító ezen határozata ellen nem lehet fellebbezést benyújtani, így jogorvoslatot csak a bíróságtól lehet kérni. 

Az egészségbiztosító a fenti követelését a felvett ellátás kifizetésétől, illetőleg az egészségügyi vagy baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételétől számított öt éven belül, míg bűncselekmény esetén öt éven túl is érvényesítheti mindaddig, amíg a büntethetőség el nem évül.

FIZETÉSI KÖTELEZETTSÉG MÉRSÉKLÉSE, ELENGEDÉSE

A jogszabály lehetőséget ad arra, hogy az egészségbiztosítónál kérelmet nyújtsunk be a megtérítési összeg továbbá a kamat mérséklésére, elengedésére. 

Ennek keretében a magánszeméllyel szemben megtérítés címen fennálló követelést az egészségbiztosító méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet. 

Továbbá mind a foglalkoztató, mind a magánszemély kérheti, hogy a kirótt kamatot az egészségbiztosító méltányosságból mérsékelje, engedje el vagy a kamatra részletfizetést engedélyezzen.