Hogyan kaphatnak a szociálisan rászorultak egészségügyi szolgáltatást?

A kötelező társadalombiztosítás rendszerében senki sem zárható ki abból, hogy ahol él, ott egészségügyi szolgáltatásban részesüljön. Ennek az ellátásnak a fedezetét a biztosítási jogviszonyban keresőtevékenységet folytató személy esetén, a 4 százalék természetbeni egészségbiztosítási járulék biztosítja. Azok a személyek, akik nem folytatnak biztosítottként keresőtevékenységet, vagy az egészségügyi szolgáltatásra kötött megállapodás, vagy az egészségügyi szolgáltatási járulékfizetés alapján lesznek jogosultak Magyarországon egészségügyi szolgáltatásra. Ez utóbbiba tartoznak bele a keresőtevékenységet nem folytató szociálisan rászorult személyek is. Az alábbi cikkben ezen személyek ellátási jogosultságáról adok tájékoztatást.

Egészségügyi szolgáltatásba tartozik többek között az orvosi (háziorvosi-, járóbeteg-, fekvőbeteg) ellátás; ápolási ellátás, társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyfürdő ellátás; betegszállítás, társadalombiztosítási támogatással külföldön igénybe vehető kezelések, és az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéből adódó utazási költségek megtérítés. Egészségbiztosítás ellátásai azonban nem „ingyen” járnak. Az ellátás fedezetére több járulék is szolgál. Az, aki az 1997. évi LXXX. törvényben foglalt biztosítási jogviszonyban dolgozik, annak a jövedelméből – az ellátás fedezeteként, 4 százalék természetbeni egészségbiztosítási járulék kerül levonásra (bevallásra). További fedezetet képez adott természetes személyek által megfizetett 7 320 forint/hó egészségügyi szolgáltatási járulék és egészségügyi szolgáltatásra kötött megállapodás alapján fizetett járulék valamint a központi költségvetés által megfizetett 7 320 forint/hó/fő egészségügyi szolgáltatási járulék. Aki nem áll biztosítási jogviszonyban és nagyon alacsony az egy főre jutó jövedelme, nem terhelhető a fenti egészségügyi szolgáltatási járulék illetve a megállapodás alapján fizetendő járulék megfizetésével. Erre tekintettel a központi költségvetés által megfizetett 7 320 forint/hó/fő egészségügyi szolgáltatási járulék fedezi a szociálisan rászorultak egészségügyi szolgáltatását.

Kérdésként vetődik fel, hogy kik minősülnek szociálisan rászorultnak?

Az 1993. évi III. törvény 54. §-a alapján szociálisan rászorult az
 akinek családjának vagyona nincs és a családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 120%-át, azaz 34 200 forintot; illetve
 aki egyedülélő és vagyona nincs, továbbá jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át, azaz 42 750 forintot.

Megjegyzés: Vagyonnak minősül az a hasznosítható ingatlan, jármű, vagyoni értékű jog, továbbá pénzforgalmi szolgáltatónál kezelt – jövedelemként figyelembe nem vett – összeg, amelynek
 külön-külön számított forgalmi értéke, illetve összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát (azaz 855 000 forintot), vagy
 együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a nyolcvanszorosát (azaz 2 280 000 forintot)
meghaladja, azzal, hogy a szociális rászorultságtól függő természetbeni ellátások jogosultsági feltételeinek vizsgálatánál nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű.

Szociális ellátásra jogosultság megállapítása

A kormányhivatal szociális ügyekkel foglalkozó fővárosi kerületi, illetve járási szerve állapítja meg a fenti szociális rászorultságot. Erre azonban akkor kerülhet sor, ha a szociálisan rászorult személy azt kérelmezi. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából történő szociális rászorultság megállapítása iránti kérelmet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 14. számú melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani, és ahhoz mellékelni kell a fenti kormányrendelet 1. számú melléklet szerinti vagyonnyilatkozatot is. A kérelem alapján a hatóság maximum egy évre állapítja meg a jogosultságot, azaz ezen egy évben az egészségügyi szolgáltatás fedezetét a költségvetésből fizetik. A szociálisan rászorult azonban ezen egy év leteltét követően ismét kérheti, hogy továbbra is a költségvetés fizesse ellátásának fedezetét, amelyre ismételten kérelmet kell benyújtania. Az ismételt kérelem a korábbi jogosultságot igazoló hatósági bizonyítvány érvényességi idejének lejártát megelőző 30 napon belül is benyújtható. Ebben az esetben az új jogosultságot legkorábban a korábbi jogosultság megszűnését követő naptól lehet megállapítani.

Hatósági bizonyítvány kiállítása

A kormányhivatal szociális ügyekkel foglalkozó fővárosi kerületi, illetve járási szerve a kérelem elbírálása során megvizsgálja, hogy a kérelmező az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére más jogcímen valóban nem jogosult-e. Amennyiben a kérelmező egészségügyi szolgáltatásra más jogcímen nem jogosult, és jövedelmi helyzete a fentiekben leírt feltételeknek megfelel, akkor a kormányhivatal illetékes szerve a szociális rászorultságról hatósági bizonyítványt állít ki. A bizonyítvány 1 évre szól. A bizonyítvány tartalmazza:
- a rászoruló személy nevét,
- lakcímét,
- Társadalombiztosítási Azonosító Jelét,
- a rászorultság tényét,
- az igazolás hatályosságát.

A bizonyítvány a szociális rászorultságot a kérelem benyújtásának napjától igazolja azzal, hogy a bizonyítvány – adott feltételek fennállása esetén - egy év elteltével ismételten kiállítható.

A szociálisan rászorult személyek lejelentése az egészségbiztosító felé

A szociálisan rászorult személyekről a kormányhivatal szociális ügyekkel foglalkozó fővárosi kerületi, illetve járási szerve nyilvántartást vezet és bejelentési kötelezettséget teljesít a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) felé. Ezen jelentés alapján a beteg az egészségügyi szolgáltatásra „zöld” utat kap, azaz a jogosultság ellenőrzéskor a zöld lámpa jelzést kapja. A zöld jelzés azt jelenti, hogy az ellátandó személynek érvényes a TAJ száma és a NEAK nyilvántartásában jogosultként szerepel (azaz rendezett a befizetése), és ezáltal a társadalombiztosítás keretében igénybe veheti az egészségügyi szolgáltatásokat.