Módosítások 2023. július 1-jétől az egészégbiztosítás végrehajtási szabályaiban

Dr. Radics Zsuzsanna

Szerző: Dr. Radics Zsuzsanna

A végzettségem közgazdasági szakokleveles jogász és egészségügyi menedzser. Dolgoztam mind magán-, mind közszférában. CO-NEXUS Gazdálkodási és Pénzügyi Tanácsadó Részvénytársaságnál kezdtem a munkámat, mint jogi előadó. Később a Pénzügyminisztériumban Nonprofit Osztály osztályvezetője voltam, majd a járulék szabályozás területén szakmai tanácsadóként dolgoztam. Rövid ideig voltam a PricewaterhouseCoopers Kft. munkatársa, majd az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Jogi Főosztályát vezettem. 2011. óta megbízásokban, illetve vállalkozóként dolgozom. 2014. januárjától tanítok a Pallas-ban.

2023. július 1-jétől módosultak az egészségbiztosítás törvényi szabályai, amelyekről előző cikkeinkben adtunk tájékoztatást. Ugyanakkor 2013. június 30-án jelent megjelent a 286/2023. (VI. 30.) kormányrendelet, amely többek között módosítja a fenti törvénymódosításhoz kapcsolódó kormányrendeletet, azaz a 217/1997. (XII. 1.) kormányrendeletet. A 217/1997. (XII. 1.) kormányrendelet változásai két időpontban lépnek hatályba. Az egyik - és ezt tartalmazza a változások többségét - 2023. július 1-étől hatályos, míg a módosítások másik csoportja 2024. január 1-étől lép majd hatályba. Az alábbi cikkben pontokba szedve a júliusi módosításokat mutatom be, majd a következő cikkben összegzem azokat a szabályokat, amelyeket 2024. január 1-jétől kell alkalmazni.

1.) „Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról (Igazolvány)” elnevezésű nyomtatványhoz kapcsolódó változások

  1. június 30-áig hatályos szabály alapján a kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató a pénzbeli ellátás iránti kérelemhez a rendelkezésére álló Igazolványt akkor csatolta, ha a biztosított
  • e foglalkoztatónál hallgatói (diplomás) gyermekgondozási díjat igényelt, vagy
  • első alkalommal kért pénzbeli ellátást és a 2 éves folyamatos biztosítási időn belül a biztosítottnak más foglalkoztatója is volt.
  1. július 1-jétől a fentiek helyett a foglalkoztatóknak a következő szabályt kell alkalmazni: A foglalkoztató a pénzbeli ellátás iránti kérelemhez a rendelkezésére álló Igazolványt – elektronikus másolatként – akkor csatolja, ha
  • a biztosított a keresőképtelenséget,
  • a gyermek születését, illetve
  • nevelésbe vételét

megelőző 2 éven belül más foglalkoztatónál vagy foglalkoztatóknál is állt biztosítási jogviszonyban.

A másik módosítás az Igazolvány átadásához, és abban történő adatok bejegyzésére vonatkozik.

2023. június 30-áig hatályos szabály szerint az ellátást megállapító szerv a pénzbeli ellátás és a baleseti táppénz folyósításának befejezésekor az Igazolványba bejegyezte a passzív jogon, és a méltányosságból folyósított ellátás időtartamát, valamint hallgatói (diplomás) gyermekgondozási díjat.

2023. július 1-jétől az ellátások szélesebb körét érinti bejegyzés, amelyre a következőképpen kerül sor: „Aki méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátásban, vagy hallgatói (diplomás) gyermekgondozási díjban, vagy több jogviszony alapján az egészségbiztosító által folyósított gyermekgondozási díjban vagy örökbefogadói díjban, továbbá a biztosítás megszűnését követően (azaz passzív jogon) pénzbeli egészségbiztosítási ellátásban vagy baleseti táppénzben részesült, az ellátás folyósításának befejezésekor az Igazolványt átadja vagy megküldi az ellátást megállapító szerv részére. Az ellátást megállapító szerv az Igazolványba bejegyzi az adott fenti ellátás folyósításának időtartamát.

Meg kell említeni, hogy az nem változott, hogy a bejegyzést követően az ellátást megállapító szerv Igazolványt 5 napon belül visszaadja vagy visszaküldi a biztosítottnak.

Megjegyzés: Az Igazolvány kapcsán 2023. július 1-jétől hatályon kívül kerültek a következő szabályok:

  • Nem lehet papíralapú digitalizált dokumentumként az elektronikus űrlaphoz csatolni a 37. § szerint kiállított Igazolványt
  • Többes jogviszony esetén a kifizetőhelyet működtető foglalkoztató a biztosított kérelméhez a rendelkezésére álló Igazolványt akkor csatolja, ha a biztosított egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszonnyal rendelkezik és a biztosított e foglalkoztatónál fennálló biztosítási jogviszonyára tekintettel gyermekgondozási díjat igényel


2.) Pontosítások a táppénz, baleseti táppénz alapjának és a szerződés szerinti jövedelem meghatározásában:

Az egyik pontosítás arra az esetre vonatkozik, ha a biztosított a táppénzre való jogosultság első napját megelőzően nem rendelkezik 180 napnyi folyamatos biztosítási jogviszonnyal, akkor a táppénz naptári napi alapját a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani.

A kormányrendelet 2023. július 1-jétől hatályos módosítása a fenti szabály alapján a táppénz naptári napi alapját határozza meg, mely szerint ez esetben „a táppénz naptári napi alapját a minimálbér harmincad részében kell megállapítani.”

A másik kormányrendeleti pontosítás a baleseti táppénzhez kapcsolódik. Az 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) a társadalombiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított, illetőleg baleseti ellátásra jogosult baleseti táppénze a szociális vetítési alap összege (ami idén 28 500 forint) százötven százalékának naptári napi összegével azonos, úti üzemi baleset esetén annak kilencven százalékával egyezik meg. A kormányrendelet 2023. július 1-jétől hatályos módosítása – a táppénzhez hasonlóan - a fenti baleseti táppénz naptári napi összegét határozza meg, amely a szociális vetítési alap összege százötven százalékának harmincad része.

A harmadik módosítás a betegszabadság esetén alkalmazandó szerződés szerinti jövedelemhez kapcsolódik. Az (Ebtv.) úgy rendelkezik, hogy a szerződés szerinti havi jövedelem a betegszabadságra jogosultak esetén az ellátásra való jogosultság kezdő napjának hónapjára számított távolléti díj, illetve az illetmény egy hónapra járó összege. Ha ezen szerződés szerinti havi jövedelemre vonatkozó adatot a foglalkoztató nem közli, akkor ezt az esetet 2023. július 1-jétől kezeli a kormányrendelet, méghozzá a következőképpen: „Ha a szerződés szerinti havi jövedelemre vonatkozó adatot a foglalkoztató nem közli, és ezen adat a tényállás tisztázása során sem szerezhető be, szerződés szerinti jövedelemnek az ellátásra való jogosultság kezdő napján érvényes minimálbért, illetve – ha a munkaidő mértéke ismert – annak arányos részét kell tekinteni, kivéve, ha a munkaszerződésben meghatározott alapbér ennél kevesebb. Ez utóbbi esetben szerződés szerinti jövedelemnek a munkaszerződésben meghatározott alapbért kell tekinteni.”

3.) Miként kell eljárni az ellátás megállapításakor, ha az ellátás folyósítása alatt - keresőtevékenység végzése nélkül, jövedelem kerül kifizetésre?

A kormányrendelet 2023. július 1-jétől rögzíti, hogy ha a biztosított részére korábbi egészségbiztosítási pénzbeli ellátás (azaz táppénz, csecsemőgondozási-, vagy gyermekgondozási-, vagy örökbefogadói díj) vagy baleseti táppénz folyósításának ideje alatt – keresőtevékenység végzése nélkül – társadalombiztosítási járulékalapot képező jövedelem került kifizetésre, akkor ezt a jövedelmet hozzá kell adni a számítási időszakra bevallott társadalombiztosítási járulékalapot képező jövedelmekhez azzal, hogy ez esetben a számítási időszak naptári napjai száma nem nő.

A másik új szabály többek között a Ebtv. azon új szabályához kapcsolódik, hogy arra vonatkozik, hogy „nem jár a táppénz a táppénzre való jogosultság első napjának azon részére, amely alatt a biztosított keresőtevékenységet folytatott.” Ehhez kapcsolódóan a kormányrendelet 2023. július 1-jétől rögzíti, hogy ha a biztosított részére valamely nap vonatkozásában olyan módon kerül sor táppénz vagy baleseti táppénz megállapítására, hogy ugyanezen a napon társadalombiztosítási járulékalapot képező jövedelemmel is rendelkezik, és egy későbbi pénzbeli egészségbiztosítási ellátás vagy baleseti táppénz iránti kérelem elbírálása során ez a nap a számítási időszakba esik, akkor ezt a napot osztószámként nem lehet figyelembe venni.

4.) Adatszolgáltatáshoz kapcsolódó további szabály

Mint arról korábbi cikkünkben szó volt, 2023. július 1-jétől nyilvántartás vezetése céljából a kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató minden hónap 20. napjáig, kizárólagosan elektronikus úton adatszolgáltatásra köteles. Adatszolgáltatást akkor is teljesíteni kell, ha a tárgyhónapban nem került sor pénzbeli egészségbiztosítási ellátás, illetve baleseti táppénz folyósítására. Az adatszolgáltatást a kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató kizárólag „a személyre szabott ügyintézési felületen” közzétett nyomtatvány alkalmazásával küldheti meg az egészségbiztosító részére.

Ezen adatszolgáltatáshoz kapcsolódik a kormányrendelet 2023. július 1-jétől hatályos azon szabálya, mely szerint az adatszolgáltatás részeként a társadalombiztosítási kifizetőhelyet fenntartó foglalkoztató a kifizetett pénzbeli ellátásokról, a baleseti táppénzről, a táppénz-hozzájárulás összegéről, továbbá a kifizetőhelyet megillető egyszázalékos mértékű költségtérítés összegéről havonta elszámolást nyújt be a foglalkoztató székhelye szerinti kormányhivatalhoz.

Megjegyzés: A fenti elszámolást a kormányhivatal mint kifizetőhely, valamint a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, az Országgyűlési Őrség, a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok, a Független Rendészeti Panasztestület, a Magyar Honvédség a hivatásos, szerződéses állományú tagjaik, valamint a katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katonák, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal a pénzügyőri munkakört betöltő foglalkoztatottja, vagy más szervhez vezényelt vagy a rendvédelmi feladatokat ellátó szerveknél foglalkoztatottak kapcsán a Magyar Államkincstárhoz nyújtják be.

A kormányhivatal és a Magyar Államkincstár az elszámolást – a beérkezésétől számított 8 napon belül – felülvizsgálja, és az elszámolt táppénz-hozzájárulással csökkentett összegre vonatkozóan intézkedik az átutalásról.

Az elszámolás adatait a kormányhivatal, illetve a Magyar Államkincstár nem módosíthatja. A hiányosan vagy szabálytalanul benyújtott elszámolás esetén a kormányhivatal, illetve a Magyar Államkincstár az elszámolást elutasítja.

A fentiekhez kapcsolódik továbbá az a szabály is, hogy az egészségbiztosítónak a foglalkoztatóval szemben a kifizetőhelyi feladatok ellátásából eredő, fizetési meghagyással érvényesített követelése kapcsán, a foglalkoztató által működtetett kifizetőhely a megtérítendő összeget a fenti elszámolásban számolja el, és ezáltal az E. Alap részére átutalást teljesítenie nem kell.

Megjegyzés: A 217/1997. (XII. 1.) kormányrendelet 2023. július 1-jétől már nem tartalmazza, hogy a hiányosan vagy szabálytalanul benyújtott elszámolás esetén a foglalkoztató az Eb.tv. 80. §-ának (6) bekezdése alapján mulasztási bírság fizetésére kötelezhető.

Különbözet kapcsán fizetendő kamat:

Ha ellenőrzés során megállapításra kerül, hogy a társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltató a ténylegesnél magasabb összegben számolta el az ellátásokat, illetve a ténylegesnél alacsonyabb összegben állapította meg a táppénz-hozzájárulást, a kormányhivatal, illetve a Magyar Államkincstár a különbözetet fizetésre kötelező határozatban állapítja meg. 2023. június 30-áig a különbözet után a munkáltatót a felszámítás időpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő mértékű kamatfizetésre kötelezték, amely 2023. július 1-jétől a jegybanki alapkamat 5 százalékponttal növelt összege lett.

Hatályon kívül került szabályok:

Mindezek alapján 2023. július 1-jétől hatályon kívül került a következő szabály: A kormányhivatal, illetve a Magyar Államkincstár az ellátások utalását követő 15 napon belül – határozat kibocsátásával – gondoskodik szerinti táppénz-hozzájárulás érvényesítéséről. Az elszámolás benyújtását követően megállapított ellátások csak a következő havi elszámolással téríthetők meg, még abban az esetben is, ha a kifizetés a munkabérrel együtt már megtörtént. Ha a kifizetőhely elszámolása nem felel meg a jogszabályban foglaltaknak, a kormányhivatal azonnal megvizsgálja a bejelentett adatokat. A kormányhivatal a vizsgálat befejezését követően hozott határozat alapján intézkedik a megállapított összeg utalására. Az elszámolás adatait a kormányhivatal nem módosítja. Ha az eltérés összege a 100 forintot nem éri el, a számszakilag helyes összeget kell átutalni.

5.)További új szabályok:

217/1997. (XII. 1.) kormányrendelet 2023. július 1-jétől az alábbi új szabályokat rögzíti:

Ha a pénzbeli egészségbiztosítási ellátás vagy a baleseti táppénz iránti kérelem részben vagy egészben elutasításra, illetve visszautasításra, valamint az eljárás megszüntetésre kerül, a kormányhivatal a döntést közli a biztosított foglalkoztatójával is.

Az egészségbiztosítási szerv, illetve a társadalombiztosítási kifizetőhely – az ügyfélnek a felhasználás célját is tartalmazó kérelmére – hatósági bizonyítványt állít ki az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai, a baleseti táppénz, valamint az utazási költségtérítési támogatás megállapításával, illetve folyósításával kapcsolatos adatok igazolása céljából.

Megjegyzés: 217/1997. (XII. 1.) kormányrendelet módosítása kitér arra is, hogy 2023. július 1-jétől a kormányhivatal ellátja a méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos feladatokat és 61. § (12)–(14) bekezdésében foglalt elektronikus kézbesítést, és tájékoztatást, valamint az Ebtv. 79/B. §-ában foglalt feladatokat például: nyilvántartási-, adatszolgáltatási feladatokat.

6.)Hatályon kívül került rendelkezések:

  1. július 1-jétől a bedolgozókra vonatkozóan nem kell már alkalmazni az alábbi szabályokat:
  • a bedolgozó részére csecsemőgondozási díjat vagy gyermekgondozási díjat nem lehet folyósítani addig, amíg a feldolgozásra átvett anyagot vissza nem adta.
  • ha a bedolgozónál a keresőképtelensége első napján feldolgozásra átvett anyag van, táppénz csak az anyag visszaszolgáltatásának a napjától jár, kivéve, ha a foglalkoztató igazolja, hogy a keresőképtelenség ideje alatt a bedolgozó bedolgozói munkát nem végez.

Hatályon kívül került 2023. július 1-jétől az utazási utalvány kapcsán, hogy a Kormányablakhoz benyújtott kérelem esetén az igény elbírálására hatáskörrel rendelkező illetékes hatósághoz az Utazási utalvány elnevezésű nyomtatvány, valamint a hozzá tartozó menetjegy hitelesített elektronikus másolatának megküldésével egyidejűleg eredetben, papír alapon is továbbítani kell a benyújtott dokumentumokat.

Üzemi balesetnek nem minősülő baleset esetén:

A táppénzre jogosult biztosítottnak az üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről – az előírt nyomtatványon – nyilatkoznia kell. A nyilatkozatnak a következő adatokat kell tartalmaznia: A nyilatkozatnak a következő adatokat kell tartalmaznia:

  • a sérült nevét, természetes személyazonosító adatait, lakcímét,
  • hol, mikor és hogyan történt a sérülés,
  • amennyiben a sérült erről nyilatkozni kíván, a baleset okozója (név, lakcím),
  • gépjárművel kapcsolatos sérülés esetén ki az üzemben tartó,
  • volt vagy van-e folyamatban a balesettel kapcsolatban hatósági (rendőrségi, ügyészségi, bírósági stb.) eljárás, az eljáró szerv nevét és az ügy számát;
  • a balesetből eredő betegsége, sérülése miatt hol látták el, illetőleg kezelték (egészségügyi szolgáltató neve, címe).

Ez utóbbi, azaz üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről a balesetből eredő betegsége, sérülése miatt hol látták el, illetőleg kezelték (egészségügyi szolgáltató neve, címe) az érintetett 2023. július 1-jétől már nem része a nyilatkozatnak.

.

Weboldalunkon (sütiket) cookie-kat használunk. Ezek működéséről bővebben itt olvashat.