Baleseti ellátások a társadalombiztosítás keretében

BALESETI ELLÁTÁS

Társadalombiztosítás keretében baleseti ellátás akkor nyújtható, ha üzemi baleset vagy foglalkozási betegség következménye betegség vagy adott mértékű egészségkárosodás vagy halál. Erre tekintettel mindenekelőtt tekintsük át, hogy melyik balesetek minősülnek üzemi balesetnek, illetve mit értünk foglalkozási betegség alatt!

Az üzemi baleseteknek a következő balesetek minősülnek:

• foglalkozás körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben bekövetkező baleset, ha az alábbi kizáró okok egyike sem áll fenn:
• a baleset részben vagy egészben a balesetet szenvedett biztosított alkohol vagy kábítószer általi – igazolt – befolyásoltsága miatt következett be,
• munkahelyi feladatokhoz nem tartozó engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, vagy munkahelyi rendbontás során következett be a baleset.
• úti baleset során bekövetkezett baleset, azaz az a baleset, amelyet a biztosított munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben éri kivéve, ha a biztosított menet közben indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedett, vagy az utazást indokolatlan megszakította és ennek során történt a baleset.
• közcélú munka végzése közben, illetve társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során bekövetkezett baleset.

A foglalkozási betegség a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett olyan heveny és idült, valamint a foglalkozás gyakorlását követően megjelenő vagy kialakuló idült egészségkárosodás, amely

• a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos, a munkavégzés, a munkafolyamat során előforduló fizikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális és ergonómiai kóroki tényezőkre vezethető vissza, illetve
• a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye.

BALESETI EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS

Az üzemi baleset tényét, illetve a foglalkozási betegséget határozattal állapítják meg. Nagyon fontos, hogy ezt a határozatot a balesetet szenvedett személynek meg kell őriznie és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor be kell mutatnia. Ezen határozat alapján az üzemi balesetre (foglalkozási megbetegedésre) tekintettel igénybe vett gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyító ellátás (gyógyfürdő) árához 100 százalékos mértékű társadalombiztosítási támogatás jár. Továbbá, ha az üzemi baleset következtében fogászati ellátásra is sor kerül, akkor a rágóképesség helyreállításához szükséges fogpótlásra is térítésmentesen jogosult a balesetet szenvedett személy. 

Példa: Ha egy adott gyógyszer 4 000 forintba kerül, amelyhez a társadalombiztosító 1 000 forint tb támogatást nyújt, akkor a beteg 3 000 forint önrészt köteles kifizetni. Baleseti ellátás esetén a 4 000 forintos árat teljes egészében a társadalombiztosító fizeti.

Baleseti egészségügyi szolgáltatást – üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén - az alábbi személyek vehetik igénybe:

• az 1997. évi LXXX. törvényben foglalt biztosítottak;
• nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban gyakorlati képzésben részesülő tanuló, hallgató, kivéve a külföldi állampolgár;
• szocioterápiás intézetben gyógykezelt elmebeteg, illetőleg szenvedélybeteg;
• őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott, elzárásra utalt, szabadságvesztés büntetést töltő személy;
• közcélú munkát végez, különösen, aki életmentés, baleset-, illetőleg katasztrófa-elhárítás vagy véradás során balesetet vagy egészségkárosodást szenvedett személy;
• közcélú munkát végző személy, beleértve az állami szerv vagy önkormányzat, illetőleg a munkáltató által kezdeményezett, irányított vagy jóváhagyott társadalmi munkát végzőt is;
• közérdekű önkéntes tevékenységet végező személy.

BALESETI JÁRADÉK

Baleseti járadékra többek között az 1997. évi LXXX. törvényben foglalt biztosított, valamint kiegészítő tevékenységet folytató személy jogosult, akinek üzemi baleset következtében 13 százalékot meghaladó egészségkárosodása keletkezett, de megváltozott munkaképességű személyek ellátásai azonban még nem illetik meg. 

Ha az egészségkárosodás mértéke a 20 százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb 2 éven át jár. Ha a károsodás a 20 százalékot meghaladja, vagy az egészségkárosodás szilikózisból és aszbesztózisból ered és a 20 százalékot nem haladja meg, akkor mindkét esetben a baleseti járadék időbeli korlátozás nélkül jár. 

A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás fokától függ. Ha az egészségkárosodás 

• 14–20 százalék mértékű, akkor baleseti járadék összege a havi átlagkereset 8 százaléka;
• 21–28 százalék mértékű, akkor baleseti járadék összege a havi átlagkereset 10 százaléka;
• 29–39 százalék mértékű, akkor baleseti járadék összege a havi átlagkereset 15 százaléka;
• 39 százalékot meghaladó mértékű, akkor baleseti járadék összege a havi átlagkereset 30 százaléka.

Megjegyzés: A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megelőző 1 éven belül elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. A havi átlagkereset megállapításánál a nyugdíjjárulék alapját képező keresetet kell figyelembe venni azzal, hogy a figyelembe vett keresetet nem kell csökkenteni a személyi jövedelemadóval.

A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért utolsó egy évi kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. Ha az igénylő a baleseti járadék megállapítását megelőző öt éven belül ilyen munkakörben (munkahelyen) egy évnél rövidebb időn át dolgozott, e rövidebb időre kapott kereset havi átlagát kell alapul venni. 

A szilikózis vagy azbesztózis alapján járó baleseti járadék megállapításánál a szilikózis vagy azbesztózis veszélyének kitett munkakörben az öt évnél korábban elért keresetet is figyelembe kell venni, ha az igénylő az öt éven belül ilyen munkakörben egy évnél rövidebb ideig dolgozott és a kereset így megállapított átlaga kedvezőbb.

A baleseti járadék iránti igényt az üzemi baleset bekövetkezése napjától számított 3 éven belül, illetőleg a foglalkozási megbetegedés megállapítását követő 1 éven belül lehet a kérelem benyújtásával érvényesíteni. A baleseti járadékot írásban, az erre a célra rendszeresített formanyomtatványon kell igényelni a károsodást szenvedett személy lakóhelye szerint illetékes kormányhivatal nyugdíjbiztosítási szervénél. 

BALESETI HOZZÁTARTOZÓI NYUGELLÁTÁS(OK)

A nyugellátás körében adható baleseti ellátás a baleseti hozzátartozói nyugellátás, amely akkor jár, ha a sérült üzemi baleset következtében elhalálozott, illetőleg baleseti táppénz folyósításának időtartama alatt nem az üzemi baleset következtében hunyt el. Nem kaphat baleseti hozzátartozói nyugellátást az a személy, aki a hozzátartozója halálát – a bíróság jogerős ítélete szerint – szándékosan okozta.

A hozzátartozót ez a nyugellátás az elhunyt személy szolgálati idejére tekintet nélkül illeti meg. Azaz baleseti hozzátartozói nyugellátás számításának alapjául szolgáló öregséginyugdíj-összeg a havi átlagkereset 60 százaléka, ha az elhunyt jogszerző 1 év szolgálati idővel sem rendelkezik. Ez az összeg az elhunyt jogszerző szolgálati idejének minden éve után a havi átlagkereset 1 százalékával emelkedik, de az átlagkeresetnél azonban nem lehet több.

A baleseti hozzátartozói nyugellátásokat, ha az elhalálozott személy nem nyugdíjasként hunyt el, az igénylő lakóhelye szerint illetékes kormányhivatal nyugdíjbiztosítási szervénél kell igényelni. Ha az elhunyt személy már nyugellátásban részesült, a kérelmet a Nyugdíjfolyósító Igazgatósághoz kell benyújtani.