Amit mindenképpen tudni kell a táppénzről

Cikksorozatunkban a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj, és a táppénz rövid bemutatásán túl az adott ellátással kapcsolatban gyakran felmerülő kérdéseket is ismertetjük. Cikksorozatunk harmadik részében a keresőképtelenségre és az ehhez kapcsolódó táppénzre, valamint ezen ellátással kapcsolatos gyakori kérdésekre térünk ki.

1. Elsőként tekintsük át, hogy mikor jár a táppénz?

A táppénz az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak egyike. A táppénzre jogosultságnak három alapfeltétele van. Azaz táppénzre jogosult az, aki

• a biztosítási jogviszony fennállása alatt keresőképtelenné válik,
• a biztosítási jogviszonyában 18,5 százalék mértékű társadalombiztosítási járulék fizetésére kötelezett;
• orvos által megállapítottan és igazoltan keresőképtelen.

Biztosítási jogviszony fennállása: Biztosítási jogviszony alapján jár az ellátás, azaz táppénzre lehet jogosult többek között a munkaviszonyban álló, az egyéni vállalkozó, a társas vállalkozó.

Táppénz további feltétele, hogy a biztosítási jogviszonyban fennálljon a 18,5 százalék társadalombiztosítási járulékfizetési kötelezettség.

A harmadik feltétel a keresőképtelenség. A keresőképtelenséget az 1997. évi LXXXIII. törvény sorolja fel, mely szerint keresőképtelen,

• aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni;
• aki várandóssága, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és csecsemőgondozási díjra nem jogosult;
• az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja;
• a szülő a tizenkét évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése időtartamára abban az esetben, ha a gyermeke mellett tartózkodik a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben;
• a szülő, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét otthon ápolja és a gyermeket a saját háztartásában neveli;
• aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül;
• akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható;
• a méltányosságból adható táppénz tekintetében a szülő, aki 12 éves, vagy annál idősebb, de 18 évesnél fiatalabb beteg gyermekét otthon ápolja, vagy ezen gyermek kórházi kezelése időtartamára abban az esetben, ha a szülő a gyermeke mellett tartózkodik a fekvőbeteg ellátást nyújtó intézményben.

A keresőképtelenség elbírálására és igazolására az alábbi személyek/szervek jogosultak:

• a háziorvos, házi gyermekorvos, ha háziorvosi tevékenységre a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel szerződést kötött;
• a járóbeteg-szakellátás orvosa, ha e feladat ellátására a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel finanszírozási szerződést kötött intézmény vezetője kijelölte;
• az ideggondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó, valamint az onkológiai gondozó szakorvosa, ha e feladat ellátására a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel finanszírozási szerződést kötött intézmény vezetője kijelölte;
• adott esetben a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró megyeszékhely szerinti járási hivatala;
• kormányhivatal felülvéleményező tevékenységre szerződött főorvos (felülvéleményező főorvos);
• a kórházi kezelés időtartamára, valamint a pszichiátriai beteg alkalmazkodó (adaptációs) szabadsága esetén a kórház igazolja a keresőképtelenséget.

A táppénz megállapítása iránti kérelemben a keresőképtelenséget a fentiek szerint kiállított eredeti orvosi igazolással kell igazolni.

Kérdések:

A fentikekkel kapcsoltban gyakran felmerülő kérdések a következők:

Kérdés: Határozott idejű munkaviszonyban álló munkavállaló három hónapja keresőképtelen. A munkaviszonya a határozott idő leteltével megszűnik, azonban a munkavállaló továbbra is keresőképtelen lesz. Kérdésünk, hogy a munkaviszony megszűnése után továbbra is kaphatja a táppénzt?

Válasz: Ha a biztosítási jogviszony megszűnik, akkor ezzel egyidejűleg a táppénzre való jogosultság is megszűnik. Erre tekintettel a volt munkavállaló – biztosítási jogviszony hiányában – táppénzre sem lesz jogosult.

Kérdés: Két hónapja került sor a műtétemre. Úgy gondoltam, hogy ezen időszakra fizetés nélküli szabadságon leszek. A napokban tudtam meg, hogy a fizetés nélküli szabadság több hátránnyal is jár, így szeretnék táppénzt igénybe venni a műtétem kapcsán. Kérdéseim, hogy mennyi időre visszamenőleg lehet leigazoltatni a keresőképtelenségem, és mennyi időre visszamenőleg kérhetem a táppénz megállapítását?

Válasz: A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb 5 napra visszamenőleg is igazolható, azaz például a háziorvos legfeljebb 5 napra visszamenőleg igazolhatja a keresőképtelenséget. Vannak azonban hosszabb időre visszamenő igazolások is, így az orvosi dokumentáció alapján a kormányhivatal szakértő főorvosa 30 napig visszamenőleg igazolhatja a keresőképtelenséget, míg kivételesen indokolt esetben az orvosszakértői szerv a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb 6 hónapra visszamenőleg is igazolhatja.

Táppénz visszamenőleges folyósítása: Ha a keresőképtelenséget a fentiek alapján igazolja az arra jogosult személy, akkor a táppénz iránti igény az igénybejelentés napjától visszamenőleg maximum 6 hónapra érvényesíthető. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani.

Kérdés: Munkavállalóként több helyen is dolgozom egyidejűleg. Kaphatok egyszerre mindegyik munkaviszonyban táppénzt?

Válasz: A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetőleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott. Azaz a biztosított által végzett foglalkozás, munkakör alapján kell megállapítania az orvosnak, hogy az adott betegség/állapot esetén a biztosított el tudja-e látni az adott foglalkozásban, munkakörben a munkáját vagy sem. Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, illetőleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani. E rendelkezés vonatkozik arra az esetre is, ha a több biztosítási jogviszony ugyanannál a foglalkoztatónál áll fenn. Ha például a beteg két munkáltatónál is dolgozik munkaviszonyban, és az egyik munkaviszonyban szakácsként, a másik munkaviszonyban irodavezetőként dolgozik, akkor a beteg által ellátott két különböző munkakörre figyelemmel kell elbírálni, hogy az adott betegség esetén csak az egyik vagy mind mindkét jogviszonyban keresőképtelennek minősül-e.

2. A fentieket követően röviden tekintsük át a táppénz mértékét és időtartamát, valamint az ehhez kapcsolódó kérdéseket!

A táppénz olyan pénzbeli ellátás, amely felső határral rendelkezik, és függ a biztosítási idő hosszától és attól, hogy a biztosított járó-, vagy fekvőbeteg kezelésben részesül. Mindezek alapján a táppénz összege a táppénz alap 60 százaléka, folyamatos, legalább 730 biztosításban töltött nap esetében.

Megjegyzés: Folyamatos a biztosítás, ha 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj - kivéve az ún. hallgatói (diplomás) gyermekgondozási díjat -, az örökbefogadói díj és a gyermekgondozást segítő ellátás folyósításának az ideje.

A táppénz összege a táppénz alap 50 százaléka, ha

• 730 napnál rövidebb a folyamatos biztosítási idő, vagy
• a biztosított fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban részesül, vagy
• ha a szülő a 12 évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése időtartamára abban az esetben, ha a gyermeke mellett tartózkodik a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben.

Figyelemmel kell lenni arra, hogy a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének (azaz például 2022-ben 400 000 forintnak) harmincad részét. Azaz a táppénznek van felső határa, amely 2022-ben 13 333 forint/nap.

Táppénz a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt, a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző folyamatos biztosítási időszak alatt a 2019. évi CXXII. törvény (Tbj.) 6. §-ában meghatározott biztosításban töltött napoknak megfelelő számú napra,

• de legfeljebb egy éven át;
• egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetve otthoni ápolása és a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén a gyermek egyéves koráig;
• egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása és a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén évenként és gyermekenként a szülőnek nyolcvannégy naptári napon át;
• háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása és a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén évenként és gyermekenként a szülőnek negyvenkettő, egyedülálló szülőnek nyolcvannégy naptári napon át;
• hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása és a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén évenként és gyermekenként a szülőnek tizennégy, egyedülálló szülőnek huszonnyolc naptári napon át jár.

Azaz a biztosított keresőképtelensége esetén a táppénz a keresőképtelenség - folyamatos biztosítási időszak alatt - biztosításban töltött napoknak megfelelő számú napra, de maximum egy éven át adható. Tekintettel arra, hogy a táppénz maximum egy évig jár, így előfordulhat, hogy a biztosított egy éven túl is keresőképtelen, de már nem jogosult táppénzre. Ez esetben a beteg kérheti a keresőképtelenségi igazolás kiadását, függetlenül attól, hogy táppénzre már nem jogosult.

Kérdések:

A fentiekkel kapcsolatban felmerülő gyakori kérdések:

Kérdés: Munkaviszonyban állok, de több, mint egy éve keresőképtelen vagyok, így táppénzt már nem kapok. Van-e ennek vmilyen kihatása ennek az egészségügyi szolgáltatásomra?

Válasz: A kérdésben leírt esetben el kell különíteni a munkaviszonyt, és a biztosítási jogviszonyt. A keresőképtelen munkavállaló munkaviszonya fennáll, de ha a munkavállaló táppénzre már nem jogosult, akkor ez esetben szünetel a biztosítási jogviszonya.

A szünetelés időtartamára (napjaira) meg kell fizetni az egészségügyi szolgáltatási járulékot a munkavállalónak, ha

• a 2019. évi CXXII. törvény (Tbj.) alapján belföldinek minősül, és ennek keretében a magyar lakóhellyel (szálláshellyel) – folyamatosan minimum egy éve - rendelkezik, és nem áll a Tbj. 6-a szerinti egyéb biztosítási jogviszonyban és
• egészségügyi szolgáltatásra a Tbj. 22. § (1) bekezdés a)-u) pontja, valamint a Tbj. 3. § és a 1997. évi LXXXIII. törvény 29. § (9) bekezdése alapján nem jogosult.

A fenti egészségügyi szolgáltatási járulékfizetés szükséges ahhoz, hogy a munkavállaló tb támogatottan kaphassa az egészségügyi szolgáltatásokat.

Megjegyzés: Lehetőség van arra, hogy ezt a járulékfizetést - ami idén havi 8 400 forint (napi 280 forint) - a foglalkoztató átvállalhatja az alkalmazottjától, ehhez azonban az adóhivatal jóváhagyása is szükséges.

Kérdés: Gyermekem ápolása kapcsán kimerítettem a gyermekápolási táppénzt. Gyermekem azonban továbbra is beteg. Kérdésem, hogy kaphatok-e továbbra táppénzt?

Válasz: Méltányosságból gyermekápolási táppénz állapítható meg az alábbi esetekben:

• 12 év alatti gyermek esetén, a gyermek életkorához kötött, gyermekápolási táppénz időtartamát meghaladó időre,
• ha a szülő 12 éves, vagy annál idősebb, de 18 évesnél fiatalabb beteg gyermekét otthon ápolja, vagy gyermeke kórházi kezelésének időtartamára abban az esetben, ha gyermeke mellett tartózkodik a kórházban.

A biztosított szülő a méltányossági kérelmet a foglalkoztatójához nyújthatja be, aki a méltányossági kérelmét a kérelem kézhezvételétől számított 5 napon belül továbbítja a székhelye szerint illetékes kormányhivatalhoz.