Mit jelent a zöld, a piros, a kék és a barna lámpa? – A jogviszony ellenőrzésről

A JOGVISZONY

A kötelező társadalombiztosítás keretében jogosultak vagyunk - az OEP-pel szerződött szolgáltatónál - orvosi (egészségügyi) ellátásra, betegszállításra, tb támogatással vásárolhatunk gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, vehetünk igénybe gyógyfürdőt. A társadalombiztosítóval szerződött egészségügyi szolgáltató ekkor köteles ellenőrizni a betegek jogviszonyát. Az orvos-beteg találkozása során, a közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató az OEP nyilvántartási rendszerében on-line módon ellenőrzi, hogy a beteg szerepel-e az egészségbiztosítónál vezetett nyilvántartásban. Nem kell azonban a jogviszonyt ellenőrizni az alábbi ellátások esetében: 

• mentés, betegszállítás, 
• védőnői szolgáltatás
• otthoni szakápolás, 
• iskola- és ifjúság-egészségügy,
• mozgó szakorvosi szolgálat, 
• diagnosztika, kórszövettan (ahol nincs jelen a beteg),
• boncolás, illetve
• ha az ellátásra nem az egészségügyi szolgáltató székhelyén, telephelyén kerül sor.

14. életévét be nem töltött személy esetében az ellenőrzést minden egészségügyi szolgáltatónak egyszer, az első ellátás alkalmával kell elvégeznie. 

A TAJ számot tartalmazó hatósági igazolvány kizárólag csak a TAJ érvényességének igazolására szolgál. A jogviszony ellenőrzés lényege, hogy minden érvényes TAJ szám mögött legyen befizetés, azaz a társadalombiztosítás keretében nyújtott egészségügyi szolgáltatás nem ingyen jár. A jogviszony, azaz pontosabban kifejezve az egészségügyi szolgáltatási jogosultság egy fizetési kötelezettséget feltételez. 

Aki biztosítási jogviszonyban áll, az a 4 százalék természetbeni egészségbiztosítási járulék megfizetésével szerez jogosultságot az egészségügyi szolgáltatásra. 

Az 1997. évi LXXX. törvény 16. §-ában felsorolt egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek például a keresőtevékenységet nem folytató nyugdíjasok, az óvodás gyermekek, csecsemőgondozási díjban részesülők, általános-, illetve középiskola nappali képzésén tanuló diákok egészségügyi szolgáltatásának a fedezetét a költségvetés biztosítja. A központi költségvetés havonta, személyenként 5 790 forint egészségügyi szolgáltatási járulékot utal át ezen személyek egészségügyi szolgáltatásaira. 

Az egészségügyi szolgáltatásra megállapodás is köthető, ha az adott személy nem áll biztosítási jogviszonyban és nem szerepel az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak között. A megállapodás alapján fizetendő havi járulék mértéke nagykorú személy esetén a minimálbér (105 000 forint) 50%-a, míg kiskorú és nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató külföldi tanuló esetén minimálbér 30%-a.

Aki pedig legalább egy éve magyarországi lakóhellyel, szálláshellyel rendelkezik és nem áll biztosítási jogviszonyban továbbá a fentiek alapján egészségügyi szolgáltatásra sem jogosult, az a személy az egészségügyi szolgáltatás fedezetére köteles havonta 6 930 forint egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetni.  

A LÁMPÁK

A jogviszony ellenőrzés eredményeként „Zöld”, „Piros”, „Kék” vagy „Barna” lámpa jelenik meg a szolgáltatónál. 

A zöld lámpa azt jelzi, hogy az ellátandó személynek érvényes a TAJ száma és az OEP nyilvántartásában jogosultként szerepel, azaz rendezett az egészségügyi szolgáltatási jogosultsága. Ez lehet azért, mert biztosítási jogviszonyban áll és fizeti a 4 százalék természetbeni egészségbiztosítási járulékot, de lehet azért is, mert például a havi 6 930 forint egészségügyi szolgáltatási járulékot fizeti meg. Ez esetben a beteg az ellátásra zöld utat kap, azaz az egészségügyi szolgáltatónak a társadalombiztosítás keretében el kell látnia őt.

A piros lámpa azt jelenti, hogy az ellátandó személy TAJ száma érvényes, de a jogviszonya rendezetlen, azaz az ellátandó személy az OEP nyilvántartásában jogosultként nem szerepel. Ez esetben is megkapja a beteg az egészségügyi szolgáltatást, támogatottan megkapja a gyógyszert, gyógyászati-segédeszközt, gyógyfürdőt, azonban az egészségügyi szolgáltató a piros lámpa esetén közli az ellátott személlyel, hogy 

• az OEP nyilvántartásában jogosultként nem szerepel, 
• a jogosultság fennállásának tisztázása érdekében keresse meg az ország területén bármely kormányhivatalt. 

A jogosultság rendezése érdekében a beteg - az ellátását követően a lehető leghamarabb - köteles a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervéhez fordulni. Az OEP részletes tájékoztatót adott ki arra vonatkozóan, hogy milyen módon lehet a ellátásra jogosultságot igazolni. (A tájékoztató elérhető ezen a weboldalon.)

A kék lámpa megjelenésével a szolgáltató tudja, hogy a beteg TAJ száma átmenetileg érvénytelen, mert a beteg külföldön biztosított. Ha a beteg az EU valamelyik tagállamában biztosított és ott igényelt EU kártyát, akkor ezzel a kártyával Magyarországon orvosilag szükséges ellátást kaphat.

A barna lámpa azt jelzi, hogy a betegnek nincs érvényes TAJ száma. Ez esetben a beteg csak az ellátás kifizetése mellett kaphat Magyarországon egészségügyi szolgáltatást. Ilyen eset például akkor állhat fenn, ha a beteg más országban él, a magyar lakcímét megszüntette és ezért TAJ száma érvénytelenítésre került. 

Miért is van szükség erre a folyamatos ellenőrzésre? Ennek az az oka, hogy a kötelező társadalombiztosítás jogosultságot teremt arra, hogy senkit ne zárjanak ki az orvosi-, egészségügyi ellátásból, azonban az ellátások fedezetét is biztosítani kell. A jogviszony ellenőrzés az ellátások fedezetének befizetését segíti elő.

dr. Radics Zsuzsanna Gabriella