Magyar TB keretében külföldön igénybe vehető gyógykezelések

KÜLFÖLDI GYÓGYKEZELÉS AZ UNIÓS RENDELETEK ALAPJÁN

Az uniós rendeletek alapján nyújtható külföldi gyógykezelés az Európai Gazdasági Térség továbbá Svájc területén működő közfinanszírozott szolgáltatónál vehető igénybe. 

Külföldi gyógykezelés igénybevételéhez szükséges kérelmet az OEP jogutódjához, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőhöz (a továbbiakban: NEAK) kell benyújtani. 

Ha a kérelmezett ellátás Magyarországon a társadalombiztosításba befogadott, akkor a NEAK megvizsgálja, hogy a beteget Magyarországon a kérelemben megjelölt orvosilag indokolt időn belül el tudja-e látni magyar közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató. 

Kérelem elutasítása:

Ha Magyarországon közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató el tudja látni a beteget orvosilag indokolt időn belül, akkor a NEAK elutasítja a kérelmet, és ezzel együtt tájékoztatja a beteget – persze előzetesen tájékozódik a magyar szolgáltató fogadókészségéről -, hogy melyik magyar közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál kaphatja meg a szükséges ellátást. 

Kérelem engedélyezése:

Abban az esetben azonban, ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nem biztosítható, akkor a NEAK a következő szempontok szerint dönt a külföldi gyógykezelés kérelméről:

• Megvizsgálja, hogy a kérelemben a beteg által megjelölt külföldi szolgáltatónál az ellátás biztosítható-e.
• Ennek keretében vizsgálhatja az ellátás minőségét és biztonságát, és figyelembe veszi a költséghatékonysági szempontokat is. 

Megjegyzés: A költséghatékonysági szempontoknak akkor felel meg a külföldi egészségügyi szolgáltató, ha az ellátás költsége az ellátásra vonatkozó magyarországi belföldi költség mértékét jelentősen nem haladja meg. A költségmérték jelentős meghaladásának kell tekinteni, ha a költség több mint 30%-kal haladja meg az ellátásra vonatkozó magyarországi belföldi költség mértékét.

Ha a választott egészségügyi szolgáltatónál az ellátás minősége és biztonsága nem vet fel aggályokat, és az a költséghatékonysági szempontoknak is megfelel, akkor a NEAK kiadja az uniós rendeletek szerinti jogosultság-igazolást és a bírálati lapot, amely alapján igénybe vehető külföldön az ellátás. 

Ha a NEAK úgy ítéli meg, hogy a választott külföldi egészségügyi szolgáltató ellátásának minőségével vagy biztonságával kapcsolatos súlyos és kifejezett aggályok merülnek fel, vagy az a költséghatékonysági szempontoknak nem felel meg, akkor NEAK a jogosultság-igazolásban az Európai Gazdasági Térség tagállamában vagy Svájcban működő, másik külföldi egészségügyi szolgáltatóra tesz javaslatot.

Megjegyzés: A külföldi gyógykezelés kötelezően meg nem térítendő részére pl: önrész, továbbá az utazás és a kísérő költségére is, a NEAK - a beteg kérésének és a kezelőorvos javaslatának a figyelembevételével - méltányosságból támogatást nyújthat. 

HATÁRON ÁTNYÚLÓ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS 

A határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szól a 2011/24/EU irányelv. A határon átnyúló egészségügyi ellátás nyújtására az alábbi esetekben kerülhet sor:  

• ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a külföldi gyógykezelést az uniós rendeletek hatálya alá nem tartozó szolgáltatónál, illetve bármilyen más okból nem az uniós rendeletek szabályai szerint kívánja igénybe venni, vagy 
• a külföldi gyógykezelésre jogosult személy olyan engedélyt kér, amely kizárólag az ellátás igénybevételére jogosít az egészségügyi szolgáltató megjelölése nélkül, vagy
• ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy által választott szolgáltatót a NEAK – az előző pontban leírt - költséghatékonysági okból nem tartja elfogadhatónak, és más szolgáltatóra tesz javaslatot, a beteg azonban a külföldi gyógykezelést nem az engedélyben szereplő, hanem az Európai Unió más tagállamában letelepedett egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe.

A fenti első két esetben a megfelelő kérelmet a NEAK abban az esetben utasíthatja csak el, ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál biztosítható. Ha ez a feltétel nem áll fenn, akkor a NEAK engedélyezi a külföldi gyógykezelést, és döntése mellé kiadja az ún. bírálati lapot.

Költségek megtérítése:

A határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevétele esetén a külföldi gyógykezelésre jogosult személy az ellátás hitelt érdemlően igazolt tényleges költségének utólagos megtérítésére jogosult, azzal, hogy a NEAK által fizetendő térítés összege nem haladhatja meg az igénybevétel idején az ellátásra vonatkozó magyarországi közfinanszírozott ellátás belföldi költségének mértékét. 

Példa: ha egy adott műtéti beavatkozásért 200 000 forintot fizet a magyar egészségbiztosító, de ezt az ellátást Németországban határon átnyúló ellátás keretében veszi igénybe a beteg, ahol 700 000 forint ennek a műtétnek az ára, akkor a német szolgáltatónak a beteg által kifizetett 700 000 forintból 200 000 forintot kaphat vissza a beteg a magyar társadalombiztosítótól. A fennmaradt 500 000 forint azonban nem kerül megtérítésre, ez a beteg költsége marad. 

A külföldi ellátás költségeinek megtérítésére vonatkozó kérelemhez az alábbiakat kell csatolni:

• az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá 
• -ha a számlából nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás hazai szabályok szerinti elszámolásához szükséges adatok az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozóan, akkor az ezen adatokat tartalmazó zárójelentést és ennek fordítását.

Ha a belföldi költség mértékéig történő megtérítést gyógyszer és gyógyászati segédeszköz esetében nem egyéb egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez kapcsolódóan kérelmezik, a költségek megtérítésének feltétele, hogy a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a megtérítési kérelméhez csatolja

• a kiváltás alapjául szolgáló orvosi rendelvényt vagy annak másolatát,
• a rendelés alapjául szolgáló egészségügyi dokumentációt és annak fordítását és
• ha a fentiekből nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás hazai szabályok szerinti elszámolásához szükséges adatok az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozóan, akkor az ezen adatokat tartalmazó zárójelentést és ennek fordítását.

Megjegyzés: A kérelmező, Magyarországon felírt gyógyszer és gyógyászati segédeszköz külföldi kiváltását megelőzően kérheti a NEAK tájékoztatását arra vonatkozóan, hogy részére milyen mértékű költségtérítés jár. A NEAK a tájékoztatását a kérelem kézhezvételétől számított 8 napon belül küldi meg.

A határon átnyúló ellátásokról a betegek, az érdeklődők további információt kaphatnak az Integrált Jogvédelmi Szolgálatnál.

KÜLFÖLDI GYÓGYKEZELÉS MÉLTÁNYOSSÁGBÓL

Magyarországon nem befogadott eljárás esetén méltányosságból külföldi gyógykezelés engedélyezhető. Ez esetben a NEAK a külföldi gyógykezelés iránti kérelmet és az egészségügyi dokumentációt elektronikus továbbítja az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozatának.

Az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozatnak 15 napja van arra, hogy a rendelkezésre álló iratok és a beteg szükség szerinti vizsgálata alapján megállapítsa

• a külföldi gyógykezelés indokoltságát, valamint 
• az ellátás szakmailag elfogadott-e és reális egészségnyereséggel jár-e, figyelemmel a beteg egészségi állapotára és betegségének várható lefolyására. 

A külföldi gyógykezelés akkor jár reális egészségnyereséggel, ha a beteg egészségi állapotának jelentős javulását vagy romlásának csökkenését eredményezi. A Tagozat az orvos-szakmai véleményét megküldi a NEAK-nak.

Kérelem elutasítása:

Ha a Tagozat azt állapítja meg, hogy 

• a külföldi gyógykezelés szakmailag elfogadott, de 
• annak elvégzése a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén nem jár reális egészségnyereséggel, vagy 
• az ellátás szakmailag nem elfogadott, akkor 

a NEAK a kérelmet a Tagozat véleményének beérkezésétől számított 5 napon belül elutasítja.

Kérelem engedélyezése:

Amennyiben a Tagozat azt állapítja meg, hogy a külföldi gyógykezelés elvégzése szakmailag elfogadott és a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén reális egészségnyereséget eredményezhet, akkor költséghatékonysági okokból elsődlegesen nem a beteget külföldre szállítását vizsgálják meg, hanem azt, hogy megoldható-e külföldi szakember meghívásával a beavatkozás. 

A NEAK a külföldi szakember közreműködésével megvalósuló gyógykezeléseknél a támogatás megállapításakor a következő költségeket vállalhatja részben vagy egészben át:

• a külföldi szakember útiköltségét, magyarországi tartózkodási költségét, díjazását,
• a beavatkozáshoz szükséges eszközök, gyógyászati segédeszköz és gyógyszer költségét,
• a hazai, finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál a hatályos finanszírozási szabályok szerinti díjon felüli, az ellátás nyújtásával összefüggő költséget.

Ha a Tagozat azonban a külföldi gyógykezelést látja indokoltnak, akkor 

• javaslatot tesz a külföldi egészségügyi szolgáltatóra (a Tagozat figyelembe veszi a külföldi gyógykezelésre jogosult személy kérelmében feltüntetett szolgáltatót is),
• tájékozódik az intézmény fogadókészségéről, 
• javaslatot tesz a szükséges kísérő személyek számára, megvizsgálja a betegszállítás szükségességét.

Megjegyzés: A Tagozat csak abban az esetben tehet javaslatot az Európai Gazdasági Térségen és Svájcon kívül letelepedett egészségügyi szolgáltatóra, ha az ellátás az Európai Gazdasági Térség tagállamaiban és Svájcban nem érhető el, így a költségek hatékonyabb felhasználását eredményezi, vagy így reális egészségnyereség-többletet eredményez.

A NEAK - ha hiánypótlás nem szükséges – a kiadott javaslat beérkezésétől számított 8 napon belül dönt a külföldi gyógykezelés engedélyezéséről és a finanszírozás mértékéről az eset valamennyi körülményének figyelembevételével, valamint kiadja az ún. bírálati lapot. 

Megjegyzés: Az utazás és szükség esetén kísérő utazási költségei tekintetében a NEAK - a beteg kérésének és a kezelőorvos javaslatának a figyelembevételével - méltányosságból támogatást nyújthat.

ENGEDÉLYEZETT KÜLFÖLDI KEZELÉSEKRE VONATKOZÓ KÖZÖS SZABÁLYOK:

Nem jogosultak a magyar társadalombiztosítás keretében az engedélyezett külföldi gyógykezelésre azok, akik az egészségügyi szolgáltatásra jogosultsága a kormányhivatal egészségbiztosítási szervénél megkötött megállapodáson alapul.

Engedélyezett külföldi gyógykezelés költségei nem téríthetőek meg az alábbi esetekben: 

• Ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a külföldi gyógykezelést a NEAK engedélye nélkül vette igénybe, a külföldi gyógykezelés költségei nem téríthetőek meg.
• Ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy az ellátást az engedélyben meghatározott időszakon túl veszi igénybe, és akadályoztatását nem tudja az akadály megszűnését követő 15 napon belül igazolni, akkor a külföldi gyógykezelés költségei szintén nem téríthetőek meg.

Megjegyzés: Az engedélyezett külföldi gyógykezeléshez kapcsolódó, a külföldi egészségügyi szolgáltató által elrendelt kontrollvizsgálat a beavatkozást követő egy naptári éven belül egy alkalommal engedély nélkül igénybe vehető. További kontrollvizsgálatok igénybevételéhez engedélyezési eljárás lefolytatása szükséges, melynek keretében engedély kizárólag akkor adható, ha a kontrollvizsgálatoknak magyarországi közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nincsenek meg a feltételei.

Útiköltség térítés:

Ha az engedélyezett gyógykezeléshez kapcsolódóan a betegnek, illetve a kísérő(k)nek a NEAK útiköltség megtérítését engedélyezte, az útiköltséget – legkorábban a gyógykezelés megkezdése előtt 12 nappal – kell megelőlegezni. Abban az esetben, ha az utazás nem közforgalmú, menetrend szerinti személyszállító eszközzel történik, akkor összesen 1 db II. osztályú menettérti vonatjegy árának megfelelő összeg térítendő meg. Továbbá ha a NEAK az útiköltség megtérítését engedélyezte, a külföldi gyógykezelésre jogosult személy kiutazásának megszervezése során szükség szerint gondoskodik a repülőjegyek, illetve – orvosi javaslat alapján – a mentő-szállításól is.

Külföldi gyógykezelés megtérítése:

A külföldi gyógykezelésre engedélyt kapott személy a külföldi gyógykezelése után a zárójelentése egy példányát, valamint a kezelőorvos által kitöltött felülvizsgálati lapot a hazatérését követő 30 napon belül köteles megküldeni a NEAK-nak, illetve amennyiben az útiköltséget is kifizetésre kerül, akkor köteles elszámolni a felvett útiköltséggel. 

Külön rendelkezik a jogszabály arról, hogy ha engedélyezett külföldi gyógykezelés esetén a beteg meghal, akkor a NEAK a külföldi gyógykezelésre jogosult személy hozzátartozójának kérelmére, a holttest hazaszállítási költségéhez támogatás nyújthat. 

Jogorvoslat:

Ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy, vagy törvényes képviselője vagy kezelőorvosa a NEAK döntésével szemben, a döntés közlésétől számított 15 napon belül fellebbezéssel élhet az Állami Egészségügyi Ellátó Központnál.