Kivel szemben indíthat megtérítési eljárást az egészségbiztosító?

Megtérítési eljárás indulhat akár foglalkoztatóval, akár magánszeméllyel szemben. Elsőként a foglalkoztatóval szemben indított eljárásról szólok. 

FOGLALKOZTATÓ MEGTÉRÍTÉSI KÖTELEZETTSÉGE

Az 1997. évi LXXXIII. törvény alapján a foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy a foglalkozási betegség miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy 

• akár a foglalkoztató akár a megbízottja a kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségnek nem tett eleget, illetőleg 
• ha a foglalkoztató vagy az alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.

Ha például a foglalkoztató nem biztosítja a munkavédelmi felszerelést és ennek hiánya miatt a munkavállaló megsérül, akkor a munkáltatót a balesetből adódóan megtérítési kötelezettség terheli. Az így bekövetkezett balesetből eredő ellátást - azaz a tb támogatott egészségügyi szolgáltatást, a gyógyuláshoz szükséges tb támogatott gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz egészségbiztosító által finanszírozott árát, a keresőképtelenség idejére az egészségbiztosító által kifizetett táppénzt – a foglalkoztató köteles visszafizetni az egészségbiztosítónak. Nem kell azonban a kormányhivatal egészségbiztosítási szervének lefolytatni a megtérítési eljárást, ha a visszafizetendő összeg nem haladja meg 5 000 forintot.

MAGÁNSZEMÉLY MEGTÉRÍTÉSI KÖTELEZETTSÉGEI

Ugyancsak az 1997. évi LXXXIII. törvény rendelkezik arról, hogy az a személy, aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. 

Mindezek alapján megtérítésre kerülhet sor többek között akkor, ha valaki például családi házban lakik, és a háza előtti járdáról télen nem takarítja el a havat és ennek következtében valaki olyan balesetet szenved, ami orvosi ellátást tesz szükségessé. Ugyancsak megtérítési eljárásban meg kell fizetni az ellátás árát az egészségbiztosítónak, ha valaki verekedés következtében másnak olyan sérülést okoz, amely miatt a sérült egészségügyi ellátásra szorul. Sőt ide tartozik, ha a gazda póráz nélkül sétáltatja a kutyáját, és a kutya rátámad egy járókelőre, akit a kutyatámadás miatt orvosi ellátásban kell részesíteni. 

Megjegyzés: Más a helyzet, ha például gépkocsival okozunk keresőképtelenséget vagy egészségkárosodást. Ez esetben nem indul megtérítési eljárás, azaz nincs visszafizetési kötelezettségünk, mert kötelező felelősségbiztosításunk fedezi ezen ellátások árát is. Azaz kötelező felelősségbiztosításáról szóló rendelkezések alapján a biztosító áll helyt és ezen kötelezettségének átalányösszegben is eleget tehet. Az évenkénti átalányösszeg mértékét, és annak elszámolását az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítást nyújtó biztosítókkal és a Magyar Biztosítók Szövetségével megállapodásban rendezi. 

HONNAN ÉRTESÜL AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÓ A BALESETEKRŐL?

A foglalkoztató köteles kivizsgálni a munkavégzés során bekövetkezett baleseteket. Az erről készült jegyzőkönyvet, egyéb nyomtatványt, továbbá a foglalkozási betegedésről kiállított értesítést köteles bejelenteni az egészségbiztosítónak. 

Továbbá az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott ellátások adatait is kezeli, amelyekből szintén értesül a balesetek alapján nyújtott ellátásokról. 

FIZETÉSRE KÖTELEZŐ HATÁROZAT

A megtérítési eljárásban a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve határozatot hoz, amelyben kötelezi azt a személyt, aki felelős a baleset bekövetkezésért, vagy másik személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért, hogy fizesse meg az így nyújtott ellátás(ok) tb támogatott árát, és annak kamatait. Ez ellen a határozat ellen azonban nem lehet fellebbezést benyújtani, így jogorvoslatot csak a bíróságtól lehet kérni. 

A fenti határozat tartalmazza egyrészt a megtérítendő összeget, másrészt ezen összeg alapján fizetendő kamatot. Azaz a megtérítésre kötelezettnek vissza kell fizetnie 

• az egészségbiztosítónak az egészségbiztosító által átutalt táppénzt, vagy baleseti táppénzt, továbbá az egészségügyi szolgáltatás-, vagy a baleseti egészségügyi szolgáltatás tb finanszírozott árát, illetve a tb támogatott gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyfürdőellátás támogatásának összegét, továbbá 
• a fenti összeg alapján kiszámított kamatot. 

A kamat kapcsán meg kell jegyezni, hogy nem kell a kamatot megfizetni, ha a megtérítésre kötelezett a felelősségét írásban elismeri, és ezzel együtt az ellátás összegét határidőben visszafizeti az egészségbiztosítónak. 

MÉRSÉKLÉS, RÉSZLETFIZETÉS, ELENGEDÉS

Az 1997. évi LXXXIII. törvény lehetőséget ad arra, hogy az egészségbiztosító - ha a megtérítésre kötelezett kérelmezi - a megtérítési összeget továbbá annak kamatát mérsékelje, részletfizetést engedélyezzen, vagy elengedje. 

Ennek keretében a magánszeméllyel szemben megtérítés címen fennálló követelést a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet. 

Továbbá mind a foglalkoztató, mind a magánszemély kérheti, hogy a kirótt kamatot az egészségbiztosító méltányosságból mérsékelje, engedje el vagy a kamatra részletfizetést engedélyezzen.