Milyen feladatok tartoznak az OEP-hez és melyek a kormányhivatalhoz?

Többen még mindig OEP-nek nevezik, a kormányhivatalokba integrált egészségbiztosítási pénztárakat, holott azok már évek óta a kormányhivatalok részét képezik és feladataik is részben vagy egészben elkülönülnek az Országos Egészségbiztosítási Pénztár feladataitól. Továbbá januárban bejelentésre került, hogy átalakul és az illetékes minisztériumba integrálják majd többek között az Országos Egészségbiztosítási Pénztárt (OEP). Mindezekre tekintettel bemutatjuk, hogy milyen feladatokat lát a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve (amely nem az OEP) és ténylegesen milyen feladatok tartoznak az Országos Egészségbiztosítási Pénztár hatáskörébe.

KORMÁNYHIVATALOKHOZ TARTOZIK

2011-ben a hatósági feladatok jelentős része az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól átkerült a kormányhivatalokba, azaz – pontosabban - a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervéhez. Ennek keretében ma már a kormányhivatalokhoz tartoznak az alábbi ügyek:

• Ha a foglalkoztatónál nincs kifizetőhely, akkor a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve állapítja meg a táppénzt, a csecsemőgondozási díjat, a gyermekgondozási díjat, és a baleseti táppénzt.
• A kormányhivatalnál kell igényelni, ha valaki nem jogosult a fenti ellátásokra, de méltányosságból kéri azok megítélését. Így tehát a méltányossági táppénzt, a méltányosságból megítélhető csecsemőgondozási díjat vagy gyermekgondozási díjat, továbbá az egyszeri segélyt a kormányhivatal ítélheti meg.
• Kizárólag a kormányhivatal jogosult dönteni az ún. diplomás/hallgatói gyermekgondozási díjról, valamint többes jogviszony esetén a gyermekgondozási díjakról.
• Ha a fenti ellátásokat jogalap nélkül vették fel, akkor azok visszafizettetése szintén a kormányhivatal feladatkörébe tartozik.
• Ha a kifizetőhely jogosult dönteni a fenti pénzbeli ellátásokról, akkor a kormányhivatal, mint felügyeleti szerv ellenőrzi, felügyeli a kifizetőhelyek feladatainak ellátását, továbbá a kifizetőhely pénzbeli ellátásra vonatkozó döntése ellen benyújtott fellebbezésben, másodfokú hatóságként jár el.
• Egészségügyi ellátások igénybevétele során utazási költségtérítés is igényelhető. Az utazási költségtérítés szintén a kormányhivatal feladatai közé tartozik.
• Kormányhivatal fogadja, ellenőrzi, feldolgozza az anyatej-elszámolásokat.
• Megtérítési eljárások lefolytatása a kormányhivatal hatáskörébe tartozik. Megtérítési kötelezettség áll fenn akkor, ha valaki más személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős. A felelős személynek, foglalkoztatónak meg kell térítenie a cselekménye következtében másnak nyújtott egészségbiztosítási ellátás (orvosi ellátás, táppénz, gyógyszer ellátás stb) társadalombiztosítási „árát”. Ezt a megtérítési eljárást a kormányhivatal folytatja le.
• A kormányhivatal utólagosan visszafizeti a betegnek az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás térítési díját.
• A kormányhivatalnál intézhető a TAJ szám igénylése, vagy az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság és annak igazolása (így többek között pl: „piros lámpával” kapcsolatos ügyintézés).
• Kormányhivatalnál lehet igényelni az Európai Egészségbiztosítási kártyát; nemzetközi egyezmények, illetve a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek szerinti formanyomtatványokat.
• Kormányhivatal intézkedik a közgyógyigazolvány kiállításáról.
• Kormányhivatalnál lehet írásban benyújtani a tiltakozást arról, hogy a biztosító által nyilvántartott egészségügyi adatainkba ne tekinthessen be a háziorvos, szakorvos, gyógyszerész.
• Kormányhivatalnál kell bejelenteni az EGT tagállamban, illetve egyéb tb egyezmény hatálya alá tartozó külföldi munkavégzést.
• A kormányhivatalokhoz tartozik a külföldön igénybevett egészségügyi ellátás költségtérítése is, ha a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló foglalkoztatott vagy a vele együtt külföldön tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke indokoltan vesz igénybe külföldön egészségügyi ellátást.

AZ OEP VÉGZI

A kormányhivatal egészségbiztosítási szervének fenti feladatairól megállapítható, hogy azok hatósági jogkörbe tartozó feladatok. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár ezzel szemben mind hatósági, mind szerződéses feladatokat ellát. Ezek a feladatok azonban csak részben kapcsolódnak a kormányhivatal tevékenységéhez. Mindezek alapján tekintsük át, milyen tevékenységek taroznak az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a többek között következő feladatokat végzi:

• Végzi az E. Alap kezelését, és részt vesz az E. alap tervezésével, zárszámadásával kapcsolatos feladatokban. Amikor az E. Alapról beszélünk, akkor érdemes azt számszerűsíteni is. 2016-ban az E. Alap előirányzott bevételi főösszege több mint 1.900 milliárd forint.
• Gyógyszerek, gyógyászati-segédeszközök, gyógyfürdő ellátások társadalombiztosítási támogatása kapcsán
• lefolytatja a társadalombiztosítási támogatásukkal (ártámogatásukkal) kapcsolatos eljárásokat;
• szerződést köt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására, gyógyászati ellátás nyújtására a szolgáltatókkal pl: patikákkal, gyógyfürdőkkel;
• továbbá szerződést köt a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával – pl.: magánrendelést ellátó orvossal - gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésre;
• szintén szerződést köt az orvossal gyógyszer, gyógyászati segédeszköz saját maga vagy a Polgári Törvénykönyv szerinti hozzátartozója részére (pro família) támogatással történő rendelésére;
• a fenti szerződések alapján folyósítja tb ártámogatásokat az E. Alapból;
• ellenőrzi, hogy a szerződő felek jogszerűen igényelték a fenti ártámogatásokat;
• továbbá méltányossági jogkörben támogatást nyújthat gyógyszer árához, gyógyászati-segédeszköz árához, javításához, kölcsönzéséhez.

• Nyilvántartásokat vezet (gyógyszerekről, gyógyászati segédeszközökről, gyógyászati ellátásokról, a nyújtott egészségbiztosítási ellátásokról, TAJ számról, az egészségügyi szolgáltatásra jogosultakról, térd-, és csípőprotézis műtétekről, implantátumokról, és a várólistákról).
• Adatokat szolgáltat a fenti nyilvántartásokból.
• Lefolytatja az egészségügyi technológiák befogadásával kapcsolatos eljárásokat.
• Szerződést köt az egészségügyi szolgáltatások nyújtására a szolgáltatókkal pl.: háziorvossal, fogorvosokkal, kórházakkal.
• Finanszírozza a fenti szerződés alapján a szolgáltatók tb tevékenységét.
• Ellenőrzi a fenti finanszírozási szerződések teljesítését és a szolgáltatók tb elszámolásait.
• Szerződést köt az orvosokkal egészségügyi szakellátás igénybevételéhez szükséges beutalásra.
• Lefolytatja a finanszírozáshoz kapcsolódó engedélyezési, illetve méltányossági eljárásokat, pl.: szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárások, a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása, illetve a biztosított által részleges, illetve kiegészítő térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja.
• Közreműködik a finanszírozási protokollok kialakításában.
• EU-n belül ellátja az egészségbiztosítási magyar összekötő szerv feladatait, ennek kapcsán
• közreműködik a társadalombiztosítással kapcsolatos nemzetközi szerződések előkészítésében, gondoskodik azok biztosítási kötelezettséggel és egészségbiztosítással kapcsolatos rendelkezéseinek végrehajtásáról;
• kapcsolatot tart a kijelölt illetékes teherviselővel, illetve szervekkel, összekötő szervként és illetékes intézményként hajtja végre az európai uniós tagságból adódó, valamint az európai közösségi rendeletek által előírt feladatokat; továbbá
• részt vesz az uniós szakbizottságok, a nemzetközi szervezetek szakmai munkájában, ellátja a hatáskörébe tartozó nemzetközi kötelezettségvállalással összefüggő feladatokat.
• Gondoskodik az egészségbiztosítással kapcsolatos tájékoztatásról és az igényérvényesítést segítő szolgáltatások fejlesztéséről, az egészségbiztosítási ágazat vezetőinek és ügyintézőinek képzéséről, továbbképzéséről és vizsgáztatásáról, ideértve a kormányhivatal és az egészségbiztosítási kifizetőhelyek ügyintézőinek képzését is.
• Országosan koordinálja az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak feladatait.
• Kormányhivatal által pénzbeli ellátásban meghozott elsőfokú döntés kapcsán eljár, mint másodfokú hatóság.
• Meghatározza a területi egészségügyi ellátás megszervezésének módszertanát, és irányítja a területi egészségügyi ellátás megszervezését.
• Részt vesz az egészségügyi szakellátási kapacitásokkal és ellátási területekkel kapcsolatos eljárásokban.

Mindezek alapján megállapítható, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nagyon sokrétű és országos illetékességű (pl.: ártámogatási-, finanszírozási szerződések megkötése és azon alapuló tb támogatások folyósítása) feladatot lát el, amelynek megvalósításhoz szükséges a helyi (területi) szervek bevonása. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2015 évvégén több mint 1200 fővel látta el* feladatait.

A betegellátáshoz elengedhetetlen a finanszírozás kiszámíthatósága és annak folyamatosságának biztosítása. A finanszírozás, az ártámogatás, a nyilvántartások infrastrukturális háttere ma az Országos Egészségbiztosítási Pénztár épületében áll rendelkezésre. Az országos feladatok ellátásához nélkülözhetetlen a területi szervek megléte. Mindezek alapján meg kell említenem, hogy nem kis nehézséget fog okozni, hogy a fenti összetett feladatokat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár helyett más szerv, más struktúrában lássa el.

A fentiekben leírtak az alábbi jogszabályokon alapulnak:

• 1997. évi LXXXIII. törvény
• 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet
• 319/2010. (XII. 27.) Korm. rendelet

*forrás: http://www.oep.hu//data/cms1011158/2015_IV__neev_Uvegzseb.pdf