Is it free? - Tb keretében külföldön igénybe vehető gyógykezelések

Társadalombiztosítás által támogatott, engedélyhez kötött külföldi kezeléseket az alábbi három csoportba sorolhatjuk:

• Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján
• Határon átnyúló egészségügyi ellátás 
• Külföldi gyógykezelés méltányosságból.

 

KÜLFÖLDI GYÓGYKEZELÉS AZ UNIÓS RENDELETEK ALAPJÁN

Ez a típusú külföldi gyógykezelés az Európai Gazdasági Térség, továbbá Svájc területén letelepedett közfinanszírozott szolgáltatónál vehető igénybe. Külföldi gyógykezelésre vonatkozó kérelmet az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz kell benyújtani. 

A Pénztár a kérelem beérkezésétől számított 8 napon belül megvizsgálja, hogy az ellátás Magyarországon a társadalombiztosításba befogadott-e. Ha az ellátás a társadalombiztosításba befogadott, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár további 15 napon belül megvizsgálja, hogy a beteget Magyarországon a kérelemben megjelölt orvosilag indokolt időn belül el tudja-e látni magyar közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató. Abban az esetben, ha a beteget a magyar közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató el tudja látni orvosilag indokolt időn belül, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár elutasítja a külföldi gyógykezelésre vonatkozó kérelmet, és ezzel együtt tájékoztatja a beteget – persze előzetesen az Országos Egészségbiztosítási Pénztár tájékozódik a magyar szolgáltató fogadókészségéről -, hogy melyik magyar közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál kaphatja meg a szükséges ellátást. 

 

Megjegyzés: Orvosilag indokolt időt nehéz meghatározni. Nem lehet egyértelműen kijelenteni, hogy az fél év vagy egy év. Ezért az orvosilag szükséges idő meghatározásához maga az Országos Egészségbiztosítási Pénztár is külső szakértőt von be.

Abban az esetben azonban, ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nem biztosítható, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár megvizsgálja, hogy a kérelemben a beteg által megjelölt külföldi szolgáltatónál az ellátás biztosítható-e. Ennek keretében az Országos Egészségbiztosítási Pénztár  

• vizsgálhatja az ellátás minőségét és biztonságát, 
• figyelembe veszi a költséghatékonysági szempontokat is. 

A költséghatékonysági szempontoknak akkor felel meg a külföldi egészségügyi szolgáltató, ha az ellátás költsége az ellátásra vonatkozó magyarországi belföldi költség mértékét jelentősen nem haladja meg. A költségmérték jelentős meghaladásának kell tekinteni, ha a költség több mint 30%-kal haladja meg az ellátásra vonatkozó magyarországi belföldi költség mértékét.

Ha a választott egészségügyi szolgáltatónál az ellátás minősége és biztonsága nem vet fel aggályokat, és az a költséghatékonysági szempontoknak is megfelel, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár tájékozódik a külföldi intézmény fogadókészségéről és a gyógykezelés lehetséges időpontjáról. 

Az eljárás végén végül az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 8 napon belül kiadja az uniós rendeletek szerinti jogosultság-igazolást és az ún. bírálati lapot, amely alapján igénybe vehető külföldön az ellátás. 

Megjegyzés: Az EGT és Svájc területén igénybe vett külföldi gyógykezelés megtérítése az uniós rendeletek szabályai szerint történik. A külföldi gyógykezelés kötelezően meg nem térítendő részére pl: önrész, továbbá az utazás és a kísérő költségére is, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár - a beteg kérésének és a kezelőorvos javaslatának a figyelembevételével - méltányosságból támogatást nyújthat. 

 

HATÁRON ÁTNYÚLÓ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS 

A határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szól a 2011/24/EU irányelv. A határon átnyúló egészségügyi ellátás nyújtására az alábbi esetekben kerülhet sor: 

• ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a külföldi gyógykezelést az uniós rendeletek hatálya alá nem tartozó szolgáltatónál, illetve bármilyen más okból nem az uniós rendeletek szabályai szerint kívánja igénybe venni, vagy 
• a külföldi gyógykezelésre jogosult személy olyan engedélyt kér, amely kizárólag az ellátás igénybevételére jogosít az egészségügyi szolgáltató megjelölése nélkül, vagy
• ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy által választott szolgáltatót az Országos Egészségbiztosítási Pénztár – az előző pontban leírt - költséghatékonysági okból nem tartja elfogadhatónak, és más szolgáltatóra tesz javaslatot, a beteg azonban a külföldi gyógykezelést nem az engedélyben szereplő, hanem az Európai Unió más tagállamában letelepedett egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe.

A fenti első két esetben a megfelelő kérelmet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár abban az esetben utasíthatja csak el, ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál biztosítható. Ha ez a feltétel nem áll fenn, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a külföldi gyógykezelést engedélyezi, és döntése mellé kiadja az ún. bírálati lapot.

Költségek megtérítése:

A határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevétele esetén a beteg az igazolt költségének utólagos megtérítésére jogosult azzal, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által fizetendő térítés összege nem haladhatja meg az igénybevétel idején az ellátásra vonatkozó magyarországi közfinanszírozott ellátás belföldi költségének mértékét. Azaz egy példával megvilágítva ez a következőt jelenti: Ha egy adott műtéti beavatkozásért 150.000 forintot fizet a magyar egészségbiztosító, de ezt az ellátást Németországban határon átnyúló ellátás keretében veszi igénybe a beteg, ahol 400.000 forint ennek a műtétnek az ára, akkor a német szolgáltatónak a beteg kifizeti a 400.000 forintot, amiből 150.000 forintot utólag megtérít a betegnek a magyar egészségbiztosító. A fennmaradt 250.000 forint azonban nem kerül megtérítésre, ez a beteg költsége marad. 

A külföldi ellátás költségeinek megtérítésére vonatkozó kérelemhez az alábbiakat kell csatolni:

• az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá 
• ha a számlából nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás hazai szabályok szerinti elszámolásához szükséges adatok az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozóan, akkor az ezen adatokat tartalmazó zárójelentést és ennek fordítását.

Ha a belföldi költség mértékéig történő megtérítést gyógyszer és gyógyászati segédeszköz esetében nem egyéb egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez kapcsolódóan kérelmezik, a költségek megtérítésének feltétele, hogy a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a megtérítési kérelméhez csatolja

• a kiváltás alapjául szolgáló orvosi rendelvényt vagy annak másolatát,
• a rendelés alapjául szolgáló egészségügyi dokumentációt és annak fordítását és
• ha a fentiekből nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás hazai szabályok szerinti elszámolásához szükséges adatok az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozóan, akkor az ezen adatokat tartalmazó zárójelentést és ennek fordítását.

A kérelmező, Magyarországon felírt gyógyszer és gyógyászati segédeszköz külföldi kiváltását megelőzően kérheti az Országos Egészségbiztosítási Pénztár tájékoztatását arra vonatkozóan, hogy részére milyen mértékű költségtérítés jár. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a tájékoztatását a kérelem kézhezvételétől számított 8 napon belül küldi meg.

Meg kell jegyezni, hogy adott összeghatár alatt azonban nem kerül sor megtérítésre, ennek oka, hogy az egész hivatali eljárás többe kerülne, mint a megtérítendő összeg. Ezek az összeghatárok a következők:

• megjelenési esetenként 2000 Ft finanszírozási értéket nem meghaladó megtérítés iránti kérelem nem teljesíthető. Egy megjelenési esetnek számít fogorvosi ellátás, gondozóintézeti ellátás, járóbeteg-szakellátás - ideértve a CT, MRI vizsgálatokat, az orvosi klinikai laboratóriumi, mikrobiológiai, a molekuláris biológiai vizsgálatokat - esetén az egy napon, egy szolgáltatónál, egy szakmában elvégzett ellátás;
• gyógyszer, gyógyászati segédeszköz megtérítése iránti kérelem esetén az orvosi rendelvényenként 2000 Ft Egészségbiztosítási Alap támogatási értéket meg nem haladó megtérítés iránti kérelem nem teljesíthető.

A határon átnyúló ellátásokról a betegek (az érdeklődők) további információt kaphatnak az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központtól. 

 

KÜLFÖLDI GYÓGYKEZELÉS MÉLTÁNYOSSÁGBÓL

Ha az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a külföldi gyógykezelés iránti kérelem beérkezésétől számított 8 napon belül azt állapítja meg, hogy az ellátás Magyarországon a társadalombiztosításba nem befogadott, akkor a kérelmet és az egészségügyi dokumentációt elektronikus továbbítja az Egészségügyi Szakmai Kollégium ügyben illetékes tagozatának.

Az Egészségügyi Szakmai Kollégium ügyben illetékes tagozatnak 15 napja van arra, hogy a rendelkezésre álló iratok és a beteg szükség szerinti vizsgálata alapján megállapítsa

• a külföldi gyógykezelés indokoltságát, valamint 
• az ellátás szakmailag elfogadott-e és reális egészségnyereséggel jár-e, figyelemmel a beteg egészségi állapotára és betegségének várható lefolyására. 

Megjegyzés: A külföldi gyógykezelés akkor jár reális egészségnyereséggel, ha a beteg egészségi állapotának jelentős javulását vagy romlásának csökkenését eredményezi. A Tagozat az orvos-szakmai véleményét megküldi az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak.

Ha az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozata (Tagozat) azt állapítja meg, hogy 

• a külföldi gyógykezelés szakmailag elfogadott, de 
• annak elvégzése a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén nem jár reális egészségnyereséggel, vagy 
• az ellátás szakmailag nem elfogadott,

akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a kérelmet a Tagozat véleményének beérkezésétől számított 5 napon belül elutasítja.

Abban az esetben, ha a Tagozat azt állapítja meg, hogy 

• a külföldi gyógykezelés elvégzése szakmailag elfogadott és 
• a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén reális egészségnyereséget eredményezhet, 

akkor a költségek hatékony felhasználásának figyelembevételével megvizsgálja és dönt arról, hogy a gyógykezelés Magyarországon külföldi szakember meghívásos közreműködésével elvégezhető-e orvosi szempontból elfogadható időn belül, a beteg egészségi állapotára és betegségének várható lefolyására való tekintettel. 

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a külföldi szakember meghívásos közreműködésével megvalósuló gyógykezeléseknél a támogatás megállapításakor a következő költségeket vállalhatja részben vagy egészben át:

• a külföldi szakember útiköltségét, magyarországi tartózkodási költségét, díjazását,
• a beavatkozáshoz szükséges eszközök, gyógyászati segédeszköz és gyógyszer költségét,
• a hazai, finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál a hatályos finanszírozási szabályok szerinti díjon felüli, az ellátás nyújtásával összefüggő költséget.

Ha a Tagozat azonban a külföldi gyógykezelést látja indokoltnak, akkor 

• javaslatot tesz a külföldi egészségügyi szolgáltatóra (a Tagozat figyelembe veszi a külföldi gyógykezelésre jogosult személy kérelmében feltüntetett szolgáltatót is),
• tájékozódik az intézmény fogadókészségéről, 
• javaslatot tesz a szükséges kísérő személyek számára, megvizsgálja a betegszállítás szükségességét.

Ha a gyógykezelést végző külföldi egészségügyi szolgáltató igényli, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár - a külföldi intézettel való megállapodás esetén - előzetes kötelezettségvállaló nyilatkozatot ad és utólagos elszámolással rendezi a költségeket, illetve - szükség esetén - a támogatás mértékének megfelelő összeget előzetesen átutalja a gyógykezelést nyújtó külföldi gyógyintézetnek. Ha a gyógykezelést végző külföldi egészségügyi szolgáltató igényli, a valamely EGT tagállam vagy Svájc területén letelepedett egészségügyi szolgáltatónál teljes térítéssel engedélyezett külföldi gyógykezelések esetén az Országos Egészségbiztosítási Pénztár kiadja az uniós rendeletek szerinti jogosultság-igazolást.

Megjegyzés: A Tagozat csak abban az esetben tehet javaslatot az Európai Gazdasági Térségen és Svájcon kívül letelepedett egészségügyi szolgáltatóra, ha az ellátás az Európai Gazdasági Térség tagállamaiban és Svájcban nem érhető el, így a költségek hatékonyabb felhasználását eredményezi, vagy így reális egészségnyereség-többletet eredményez.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár - ha hiánypótlás nem szükséges – a kiadott javaslat beérkezésétől számított 8 napon belül dönt a külföldi gyógykezelés engedélyezéséről és a finanszírozás mértékéről az eset valamennyi körülményének figyelembevételével, valamint kiadja az ún. bírálati lapot. Meg kell jegyezni, hogy az utazás-, és szükség esetén kísérő utazási költségei kapcsán az Országos Egészségbiztosítási Pénztár - a beteg kérésének és a kezelőorvos javaslatának a figyelembevételével - méltányosságból támogatást nyújthat.

 

KÜLFÖLDI KEZELÉSEKRE VONATKOZÓ KÖZÖS SZABÁLYOK:

Külföldi gyógykezelés költségei nem téríthetőek meg az alábbi esetekben: 

• Ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a külföldi gyógykezelést az Országos Egészségbiztosítási Pénztár engedélye nélkül vette igénybe, a külföldi gyógykezelés költségei nem téríthetőek meg.
• Ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy az ellátást az engedélyben meghatározott időszakon túl veszi igénybe, és akadályoztatását nem tudja az akadály megszűnését követő 15 napon belül igazolni, akkor a külföldi gyógykezelés költségei szintén nem téríthetőek meg.

Megjegyzés: Az engedélyezett külföldi gyógykezeléshez kapcsolódó, a külföldi egészségügyi szolgáltató által elrendelt kontrollvizsgálat a beavatkozást követő egy naptári éven belül egy alkalommal engedély nélkül igénybe vehető. További kontrollvizsgálatok igénybevételéhez engedélyezési eljárás lefolytatása szükséges, melynek keretében engedély kizárólag akkor adható, ha a kontrollvizsgálatoknak magyarországi közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nincsenek meg a feltételei.

Jogorvoslat:

Ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy, vagy törvényes képviselője vagy kezelőorvosa az Országos Egészségbiztosítási Pénztár döntésével nem ért egyet vagy azt megalapozatlannak tartja, a döntés közlésétől számított 15 napon belül fellebbezéssel élhet az Egészségügyi Nyilvántartási és Képzési Központhoz. 

Útiköltség térítés:

Ha az engedélyezett gyógykezeléshez kapcsolódóan a betegnek, illetve orvos-szakmailag indokolt esetben a kísérő(k)nek az Országos Egészségbiztosítási Pénztár útiköltség megtérítését engedélyezte, az útiköltséget – legkorábban a gyógykezelés megkezdése előtt 12 nappal – kell megelőlegezni. Abban az esetben, ha az utazás nem közforgalmú, menetrend szerinti személyszállító eszközzel történik, akkor összesen 1 db II. osztályú menettérti vonatjegy árának megfelelő összeg térítendő meg.

Ha az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az útiköltség megtérítését engedélyezte, a külföldi gyógykezelésre jogosult személy kiutazásának megszervezése során szükség szerint gondoskodik a repülőjegyek, illetve – orvosi javaslat alapján – a mentő-szállításól is.

Elszámolás a külföldi gyógykezelés költségeiről:

A külföldi gyógykezelésre engedélyt kapott személy a külföldi gyógykezelése után a zárójelentése egy példányát, valamint a kezelőorvos által kitöltött felülvizsgálati lapot a hazatérését követő 30 napon belül köteles megküldeni az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak, illetve amennyiben az útiköltséget is kifizetésre kerül, akkor köteles elszámolni a felvett útiköltséggel. 

Külföldön elhunyt beteg:

Külön rendelkezik a jogszabály arról, hogy ha engedélyezett külföldi gyógykezelés esetén a beteg meghal, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az elhunyt beteg azon hozzátartozójának kérelmére, akit a holttest hazaszállításával kapcsolatos költségek terhelnek, a holttest hazaszállítási költségéhez támogatás nyújthat. Ennek a támogatásnak az a feltétele, hogy a halál

• a gyógykezelést támogató javaslatban megjelölt időtartam alatt,
• a gyógykezeléssel összefüggő ok miatt külföldön következzen be.

 

Jogszabályi alap: külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet.