Hogyan kapcsolódik a közgyógyellátás az egészségbiztosításhoz?

A KÖZGYÓGYELLÁTÁS

A közgyógyellátás egy olyan természetbeni szociális ellátás, amely a szociálisan rászorult személy részére biztosít hozzájárulást az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése céljából. 

A közgyógyellátást a rászoruló személy lakóhelye szerinti járási kormányhivatalnál lehet igényelni. A kormányhivatal járási szerve az alábbi esetekben állapítja meg a közgyógyellátási jogosultságot:

Alanyi jogcímen jogosult közgyógyellátásra többek között 

• az átmeneti gondozásban részesülő, és a nevelésbe vett kiskorú (azaz az intézetben elhelyezett gyerek);
• az aktív korúak ellátására jogosult egészségkárosodott személy;
• pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott;
• központi szociális segélyben részesülő személy;
• rokkantsági járadékos;
• aki rokkantsági ellátásban részesül és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30%-os mértéket; 
• az a rokkantsági ellátásban részesülő, vagy öregségi nyugdíjban részesülő, aki 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult;
• az aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül. Magasabb összegű családi pótlék tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermek esetén jár a szülőnek vagy az eltartónak.

A közgyógyellátás másik típusa a normatív jogosultság. Normatív jogcímen jogosult közgyógyellátásra az a személy, akinek esetében a havi rendszeres gyógyító ellátásnak adott elismert térítési díja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10%-át – azaz 2 850 forintot – meghaladja. További feltétele a normatív jogosultságnak, hogy a beteg családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét (azaz 28 500 Ft/hó összeget), egyedül élő esetén 150%-át (azaz 42 750 Ft/hó összeget). 

 

A KÖZGYÓGYELLÁTÁS ÉS A TÖBBIEK

Egészségügyi szolgáltatás és a közgyógyellátás kapcsolata: 

• A közgyógyellátott a hozzájárulást gyógyszerekhez, gyógyászati segédeszközökhöz és az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokhoz kapja, azaz ezekre az egészségügyi szolgáltatásokra jogosult „plusz” támogatással. 
• A kormányhivatal eljárása során figyelembe vett közgyógyellátottnak a szükséges rendszeres gyógyító ellátásokat a háziorvos igazolja le. Azaz a háziorvos igazolja, hogy milyen gyógyszereket szed, milyen gyógyászati segédeszközöket használ a közgyógyellátást igénylő beteg.
• A közgyógyellátási jogosultság megállapítását követően, közgyógyellátás jogcímen gyógyszert többek között a háziorvos rendelhet, illetve azon gyógyszerek esetében, amelyeket csak szakorvos írhat fel, a kezelést végző szakorvos jogosult a gyógyszer rendelésére.
• Közgyógyellátás jogcímen gyógyászati segédeszközt valamint orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokat rendelhet a kezelőorvos, bentlakásos szociális intézményben vagy bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó beteg esetén az intézmény orvosa.

Az egészségbiztosítás és a közgyógyellátás között négy kapcsolódási pontot találhatunk. 

• A közgyógyellátásra való jogosultság igazolására a közgyógyellátási igazolvány szolgál. A közgyógyellátási igazolvány egy plasztik kártya formátumú hatósági igazolvány. Ezt a hatósági igazolványt a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve állítja ki.
• A gyógyszer, a gyógyászati segédeszköz, az orvosi rehabilitáció céljából rendelt gyógyászati/gyógyfürdő ellátás kapcsán a beteg által fizetendő térítési díjhoz az egészségbiztosító hozzájárulást nyújt. Ehhez kapcsolódóan az egészségbiztosító állapítja meg a beteg közgyógykeretét, azaz azt az összeget, amely a fenti gyógyító ellátásokhoz közgyógy jogcímen nyújtható hozzájárulás.
• A közgyógyellátásra jogosultakról és a rendelkezésre álló ellátási keretükről az Országos Egészségbiztosítási Pénztár közhiteles hatósági nyilvántartást vezet, továbbá intézkedik a közgyógykeret rendelkezésre bocsátásáról. 

Példa: Közgyógyellátásra jogosult idős beteg havi gyógyszerkerete 6 000 forint. A patikában kiváltja a háziorvos által közgyógyellátási támogatással felírt gyógyszerét, amelynek a beteg által fizetendő térítési díja 2 400 forint. A gyógyszertárban a betegnek a közgyógyellátással való gyógyszer kiadás előtt nem kell a közgyógyellátási igazolványt bemutatni, mert a patikus az OEP rendszerében on-line ellenőrzi, hogy a vényen feltüntetett beteg szerepel-e a közgyógyellátásra jogosultakról vezetett nyilvántartásban. A lekérdezés során nyilvánvalóvá válik, hogy mind a 6 000 forint havi keret még rendelkezésre áll, így a gyógyszerért a betegnek nem kell térítési díjat fizetnie. A gyógyszervásárlást követően a beteg havi közgyógykerete 3 600 forint összegre csökken. 

Megjegyzés: Az OEP tájékoztatása alapján, ha a beteg nem gyógyszert, hanem gyógyászati segédeszközt vagy gyógyászati ellátást közgyógyellátási támogatással vesz igénybe, akkor ilyen esetben a közgyógyellátási igazolványát be kell mutatnia.