Lehet egy lámpával több? - Új lámpa a jogviszony-ellenőrzésben

RÉGI LÁMPÁK

2016. július 15-éig, a jogviszony ellenőrzés során négy lámpa (zöld-, piros-, kék-, és barna lámpa) adott tájékoztatást arról, hogy az ellátásban részesülő rendelkezik-e érvényes Taj számmal, illetve az ellátásának a fedezete megfizetésre került-e. Aznaptól a korábbi négy lámpa egy újabbal, a sárga lámpával bővült. Mielőtt rátérnénk a sárga lámpa jelentéstartalmára, tekintsük át, hogy a már 2007 óta meglévő négy „lámpa” milyen jelentést hordoz. A lámpák az ellátandó beteg Taj számának érvényességéről és ezen Taj mögötti befizetésről informálják a tb által finanszírozott egészségügyi szolgáltatót.

A zöld lámpa azt jelzi, hogy az ellátandó személynek érvényes a Taj száma és rendezett a befizetése. A befizetés, azaz az egészségügyi szolgáltatás fedezetének megfizetése történhet azáltal, hogy 

• az ellátásban részesülő biztosítási jogviszonyban áll és fizeti a 4 százalék természetbeni egészségbiztosítási járulékot, vagy 
• az ellátásban részesülő havi 7 050 forint egészségügyi szolgáltatási járulékot fizet vagy
• az ellátásban részesülő után a költségvetés fizet havonta 5 790 forint egészségügyi szolgáltatási járulékot.

A piros lámpa azt jelenti, hogy az ellátandó személy Taj száma érvényes, de az egészségügyi szolgáltatás befizetése rendezetlen, azaz az ellátandó személy az OEP nyilvántartásában jogosultként nem szerepel. A beteget ez esetben is el kell látnia a tb támogatott egészségügyi szolgáltatónak, azonban a jogviszony illetve a jogosultság rendezése érdekében a beteg/ellátott köteles a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervét megkeresni. 

A kék lámpa megjelenésékor a szolgáltató tudja, hogy a beteg Taj száma átmenetileg érvénytelen, mert a beteg külföldön biztosított. Ez esetben a beteg Európai Egészségbiztosítási Kártya vagy adott nyomtatvány alapján lesz jogosult bizonyos egészségügyi szolgáltatásokra Magyarországon. Ha például a beteg az EU valamelyik tagállamában biztosított és ott igényelt Európai Egészségbiztosítási Kártyát, akkor ezzel a kártyával Magyarországon orvosilag szükséges ellátást kaphat.

A barna lámpa azt jelzi, hogy a betegnek nincs érvényes Taj száma. Ilyen eset például akkor állhat fenn, ha a beteg másik országban él és a magyar lakcímét megszűntette, amelynek következtében a Taj száma érvénytelenítésre került. 

AZ ÚJ LÁMPA

A sárga lámpa azoknál a személyeknél jelenik meg, akik – az alábbi várakozási idő letelte után - egészségügyi szolgáltatásra úgy jogosultak, hogy egészségügyi szolgáltatásra megállapodást kötöttek. 

Az egészségügyi szolgáltatásra szóló megállapodást azok a személyek köthetik meg, akik az 1997. évi LXXX. törvény (Tbj.) szerint nem biztosítottak, és egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosultak. A megállapodást a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervénél lehet kötni. A megállapodás alapján fizetendő járulék havi összege:

• nagykorú állampolgár esetén a minimálbér (azaz 111 000 forint) 50 százaléka,
• 18 évesnél fiatalabb gyermek, valamint Magyarországon nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató külföldi tanuló esetén a minimálbér 30 százaléka.

A hatályos szabály alapján a megállapodás első 24 hónapjára csak sürgősségi ellátás jár. Az OEP tájékoztatása alapján barna lámpa jelenik a megállapodást kötő személyek esetén ezen várakozási időszakban. Ha a megállapodást kötő egy összegben befizeti a járulékot 24 hónapra – amely idén egy felnőtt esetében 1 332 000 forint – akkor jogosult lesz a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra a megállapodás megkötését követő hónap első napjától. 

A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultak a fenti várakozási idő letelte után sem kaphatnak teljeskörű egészségügyi szolgáltatást. Erre tekintettel a sárga lámpa jelzése mellett megjelenítésre kerül azon ellátások köre is, amelyekre az érintett személyi kör nem jogosult. 

MILYEN ELLÁTÁSOKAT NEM KAPHAT MEG A SÁRGA LÁMPÁS SZEMÉLY?

A sárga lámpa esetén - azaz a megállapodást kötő személyeknek - társadalombiztosítás keretében nem nyújtják a következő egészségügyi szolgáltatásokat:

1. Nem jogosultak tb által támogatott külföldi gyógykezelésre (beleértve a határon átnyúló egészségügyi ellátást is).
2. Nem jogosultak a 18 éves életkorig (ezt követően a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a várandósság megállapításától a szülést követő 90 napig) és 62 éves életkor felett a teljes körű fogászati alap- és szakellátásra, amely ugyan egyébként sem tartalmazza a technikai költségeket.
3. Nem kaphatnak 18 éves kor felett fogsebészeti ellátást, fogkő-eltávolítást és az ínyelváltozások kezelést, valamint életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelést, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresést, és a külön jogszabály szerinti fogmegtartó kezelést.
4. Nem kerülhetnek felvételre a transzplantációs várólistára.